Maovähk 4. klass T3 N1 M1

Maovähi ravi, mis algas keemiaravi kuuriga, võimaldab teil kasvajat enne operatsiooni kahjustada ja vähendada selle aktiivsust kasvu ja metastaaside suunas. See suurendab oluliselt operatsiooni radikaalsust. Pärast operatsiooni kahjustab keemiaravi kuumutamisel ülejäänud kasvajarakkude elujõulisust.

Kliiniline näide:

Patsient: patsient K., maovähk koos metastaasidega
Vanus: 45 aastat vana

28. oktoobril 2002 lubati patsient haiglasse diagnoosida maovähk (püloorne) T4N3M1, komplitseeritud dekompenseeritud stenoosi, metastaaside munasarjades, kõhuõõne lümfisõlmedes ja retroperitoneaalses ruumis.

Anamneesist: 2002. aastal märkis ta järkjärgulist kaalukaotust 19 kg. 2002. aasta augustis diagnoositi patsiendil maovähk (püloorne) T4N3M1, komplitseeritud dekompenseeritud stenoosi, metastaaside munasarjades, kõhuõõne lümfisõlmedes ja retroperitoneaalses ruumis.

Tsütoloogia nr 7751/53 - halvasti diferentseeritud mao adenokartsinoom.

10.09.2002 tehti operatsioon - laparotoomia, kõhuorganite revisjon. Eesmise eesmise kooliku gastroenteroanastomoosi kehtestamine Browni anastomoosiga. Polükeemiaravi ei olnud planeeritud, arvestades kasvaja suurt levimust ja keemiaravi madalat efektiivsust.

Hüpertermiaga püloorse vähi raviplaan

K-testi kliinikusse sisenemisel on patsiendi seisund rahuldav, nõrgenenud, määratakse astsiit. Fluoroskoopia kinnitas metastaasidega mao distaalse poole vähki. CT-skaneerimine näitab astsiiti, kahepoolset pleuriiti ja üksikute retroperitoneaalsete lümfisõlmede suurenemist kuni 10 mm (joonis 3a). Väikese vaagna ultraheliuuringuga leitakse Krukenbergi metastaasid 50 × 40 mm.

30. oktoobril 2002 viidi läbi esimene üldise hüpertermia seanss koos polükemoteraapiaga (5-fluorouratsiil, leukovoriin, doksorubitsiin). Maksimaalne temperatuur oli 42,45 ° C. Posthüpertermic perioodil täheldati mööduvat hüperbilirubineemiat (49,6 mmol / l).

Patsient lubati uuesti kliinikusse 02.12.2002, 4 nädalat pärast esimest hüpertermia seanssi. Tingimus sisseastumisel on rahuldav, kaebusi pole, ta võttis 3 kg kaalus juurde. Vaagnaelundite ultraheliuuring näitas munasarjade metastaaside suuruse vähenemist 45 × 35 mm-ni, mis vastab stabiliseerumisele.

05.12.2002 viidi läbi üldise hüpertermia teine ​​seanss koos polühemoteraapiaga, maksimaalne temperatuur oli 42,58 ° C. Posttüpertermiline periood oli sündmusteta ja patsient vabastati rahuldavas seisundis viiendal päeval pärast hüpertermiaseanssi..

Uuriti 2003. aasta jaanuaris, 1 kuu pärast üldise hüpertermia teist seanssi. Kõhuõõne astsiidi CT-uuringut, pleuriiti ja retroperitoneaalsete lümfisõlmede suurenemist ei täheldata (joonis 3b). Ultraheliuuringul vähenes munasarjade suurus 30 × 28 mm-ni, mis vastab osalisele taandarengule.

2003. aasta märtsis tunneb patsient end rahuldavalt, ajavahemikul oktoobrist 2002 kuni märtsini 2003 kaalus ta 16 kg, remissioon jääb püsima.

Maovähi kirurgiline ravi metastaasidega on muutunud võimalikuks.

Arvestades väljendunud kliinilist efekti, mis saavutati pärast kahte üldise hüpertermia seanssi polühemoteraapiaga, viidi 22. aprillil 2003 läbi operatsioon - ülemine keskmine laparotoomia: kõhuõõnes - kleepumisprotsess, kogu kõhuõõnes - kiudkoe levik, metastaasid mõlemas munasarjas. Teostatud maosumma vahesumma Rouxi järgi, mõlema munasarja resektsioon. Histoloogiliselt: maos - väljendunud fibroosi, elastoosi, hüperkromatoosi ja tuumade piknoosiga ebatüüpiliste rakkude üksikute hajutatud komplekside taustal. III astme terapeutilise patomorfoosi pilt vastavalt G.A. Lavnikova. Mõlemas munasarjas on fibrotekomatoosi ja fibroosi taustal kasvajarakkude kompleksid, millel on "rakulised" nekroosi, püknoosi ja tuumarexi fookused. Järeldus: maovähk (halvasti diferentseerunud adenokartsinoom) koos III astme termokeemilise ravi patomorfoosiga. Mõlema munasarja metastaatiline kahjustus koos terapeutilise taandarenguga.

Püloorse mao vähi ravi tulemus

See näide näitab osalise regressiooni saavutamise võimalust levinud maovähiga patsiendil üldise hüpertermia kasutamisel. Antud näites saavutati objektiivne efekt pärast üldise hüpertermia teist seanssi polühemoteraapiaga, mis võimaldas teha radikaalset operatsiooni..
Idas haigus: 526/586

Maovähk - liigitus

Mao kasvajate tüübid

Erinevad klassifikatsioonitüübid võimaldavad teil konkreetsel juhul vajalikku ravi planeerida ja tõenäolisemalt ennustada ravi tulemust.

Maovähk klassifitseeritakse mitmete märkide rühmade järgi - raku struktuuri, kasvu tüübi, kasvaja kuju ja levimuse järgi inimkehas (staadium).

Rakkude klassifikatsioon - kasvaja kasvu agressiivsuse hindamine

Kasvaja rakulise struktuuri järgi klassifitseerimist kasutatakse selle kasvu ja arengu agressiivsuse hindamiseks.

Eristada maovähi väga diferentseeritud variante (kui kasvajarakud ei erine eriti tavalistest maorakkudest), mõõdukalt diferentseeritud (keskmise erinevuse aste), halvasti diferentseeritud ja diferentseerimata (antud juhul kaotavad vähirakud peaaegu täielikult oma "sarnasuse" nendega, millest nad on pärit).

Kõrgelt diferentseeritud maovähi variante iseloomustab aeglasem kasvukiirus ja metastaasid.

Diferentseerumata vormid kasvavad vastupidi kiiremini ja agressiivsemalt, varem metastaasid ja prognoos halvem.

Klassifitseerimine kasvaja kasvu tüübi järgi

Maovähi hindamisel kasvu tüübi järgi eristatakse sooletüüpi ja hajusat tüüpi (klassifitseerimine Laureni järgi).

Hajutüübis ei ole kasvajarakud omavahel seotud ega moodusta mao seinas eraldi kasvajasõlmi, neil on hiiliv infiltratiivne kasv. Need on kõige sagedamini halvasti diferentseeritud ja diferentseerumatud ning kõrge agressiivsusega vormid, mis mõjutavad sagedamini noori patsiente (alla 40–45-aastaseid). Difuusne maovähi tüüp on geneetiliselt määratud ja seda esineb kogu maailmas võrdselt sageli.

Sooletüübis on rakud omavahel ühendatud. Sel juhul iseloomustab maovähki aeglasem kasv ja see areneb kõige sagedamini pikaajaliste vähieelsete haiguste (peamiselt kroonilise atroofilise gastriidi) taustal. Selle esinemissagedus on suurem piirkondades, kus esineb palju maovähki.

Borrmanni klassifikatsioon

Kasvaja kuju järgi (klassifitseerimine Borrmanni järgi) eristatakse järgmisi kasvaja tüüpe - polüpoid (seen), selgelt määratletud servadega haavandiline, haavandiline-infiltratiivne, hajus-infiltratiivne ja klassifitseerimata. See alajaotus vastab kasvaja välimusele (selgelt piiritletud polüübi või seeni kujul kuni selgete piirideta, hiiliva).

Piiratud vormid (polüpoidsed, haavandilised) on kergema ja aeglasema kulgemisega. Selgete piirideta vormid kasvavad kiiresti, metastaasid varakult ja neid on raskem ravida.

TNM klassifikatsioon

Maovähi (nagu iga muu pahaloomulise kasvaja) kõige olulisem klassifikatsioon on TNM-i klassifikatsioon. Selle töötas välja Rahvusvaheline Vähivastane Liit ja seda kasutatakse kogu maailmas. Tema abiga määratakse kindlaks kasvaja levimus maos ja inimkehas ning ravitulemuse statistiline prognoos.

Tähed TNM on lühend ladinakeelsetest sõnadest Kasvaja (kasvaja), Nodulus (sõlm - antud juhul lümfisõlmed), Metastaasid (metastaasid).

Vastavalt sellele kajastab klassifikatsioon kasvaja kasvu sügavust mao seinas (indeks T), mõjutatud peri-mao lümfisõlmede olemasolu ja arvu (indeks N) ning kasvaja sõlmede - metastaaside - olemasolu või puudumist teistes elundites (indeks M). Iga sellist omadust tähistab vastav number ladina suurtähe lähedal, näiteks T3 N1 M0, T1 N0 M0, T3 N2 M1 ja nii edasi. TNM väärtuste kombinatsioon määrab maovähi staadiumi.

T - maokasvaja suurus ja ulatus

T1 - kasvaja on hakanud kasvama läbi maoseina.

Etapp T1 on jagatud T1a ja T1b.

T1a staadiumis ei ulatu kasvaja mao submukoosa all olevast sidekoest kaugemale.

T1b staadiumis ei ulatu kasvaja mao limaskestast kaugemale (submucosa).

T2 - kasvaja hakkas kasvama maoseina lihaskihiks.

T3 - kasvaja on hakanud kasvama läbi mao pinna.

T4 - kasvaja on täielikult läbi maoseina kasvanud.

Etapp T4 jaguneb T4a ja T4b.

T4a - kasvaja on kasvanud otse läbi mao seina ja väljunud selle kaudu.

T4b - kasvaja on läbi seina kasvanud ja tunginud teistesse läheduses asuvatesse organitesse: maksa, söögitorusse või kõhu eesseina.

N - vähirakkude olemasolu lümfisõlmedes

N0 - lümfisõlmedes pole vähirakke

N1 - vähirakke leidub mao lähedal 1-2 lümfisõlmes

N3 - vähirakke leidub 3-6 lähedal asuvas lümfisõlmes

N3a - vähirakke leidub 7-15 läheduses asuvas lümfisõlmes

N3b - vähirakke leidub 16 või enamas läheduses asuvas lümfisõlmes

M - vähi levik teistesse maost kaugel asuvatesse organitesse

M0 - vähk ei ole levinud teistesse elunditesse

M1 - vähk on levinud maost kaugel asuvatesse elunditesse

Maovähil on staadiumid 0 kuni 4.

0 etapp on maovähi varaseim vorm. Temaga on kasvaja väga väike, asub mao limaskesta kõige pindmistes kihtides ja ei mõjuta lümfisõlmi ega muid elundeid.

Esimene, teine ​​ja kolmas etapp on levinumad vähivormid. Nendega on mao seina idanevus sügavam (kuni selle väliskesta väljapääsuni) ja mao-peri-lümfisõlmed võivad juba kahjustada.

4. etapis ilmnevad peaaegu kõigil juhtudel metastaasid teistes elundites (maksas, kopsudes, luudes jne).

Seisab kartsinoomi in situ (SRÜ). Kui arst ütleb patsiendile, et tal on SRÜ või 0 astme maovähk, tähendab see vähi väga varajast staadiumi..

Maosein sisaldab vähirakke. Kuid neid leidub ainult selle kesta sisekihis. Seetõttu on vähirakkude levimise oht äärmiselt väike. Tavaliselt maovähki selles varajases staadiumis ei tuvastata.

Maovähi üks varaseimaid etappe, mis jaguneb 1a ja 1b.

Vähk ei lähe maoseinast kaugemale; lümfisõlmedes puuduvad vähi tunnused (T1, N0, M0).

Vähk ei ulatu endiselt maoseinast kaugemale, kuid lähedal asuvad lümfisõlmed sisaldavad vähirakke (T1, N1, M0)

Lümfisõlmedes vähirakke pole, kuid kasvaja on kasvanud mao seina lihaskihiks (T2, N0, M0)

2. etapp on jagatud 2a ja 2b.

Vähk asub mao seinas, kuid vähirakke leidub 3-6 lümfisõlmes (T1, N2, M0)

Vähk on kasvanud mao seina lihaskihiks ja seda leidub ka 1-2 lähedal asuvas lümfisõlmes (T2, N1, M0)

Kasvaja on kasvanud läbi maoseina, kuid lümfisõlmedes pole vähirakke (T3, N0, M0)

Vähk asub mao seinas, kuid vähirakke leidub 7 või enamas lümfisõlmes (T1, N3, M0)

Vähk on kasvanud maoseina lihaskihiks, lisaks leidub vähirakke 3-6 lümfisõlmes (T2, N2, M0)

Vähk on kasvanud läbi maoseina ja seda leidub ka 1–2 läheduses asuvas lümfisõlmes (T3, N1, M0)

Lümfisõlmedes vähirakke pole, kuid kasvaja on kasvanud läbi maoseina (T4a, N0, M0)

3. etapp on jagatud 3a, 3b ja 3c.

Tähendab, et kasvaja on kasvanud:

Mao seina lihaskihis; lisaks leitakse vähirakke 7 või enamas lümfisõlmes (T2, N3, M0)

Mao seina kaudu; vähirakke leidub ka 3-6 lümfisõlmes (T3, N2, M0)

Mao seina kaudu; vähirakke leidub ka 1 või 2 läheduses asuvas lümfisõlmes (T4a, N1, M0)

Tähendab, et kasvaja on kasvanud:

Sidekude, mis ümbritseb mao väliskülge; lisaks leitakse vähirakke 7 või enamas lümfisõlmes (T3, N3, M0)

Otse läbi maoseina; vähirakke leidub ka 3-6 lümfisõlmes (T4a, N2, M0)

Otse mao seina ja läheduses asuvate elundite kaudu; lümfisõlmed sisaldavad vähirakke (T4b, N0 või 1, M0)

Tähendab, et kasvaja on kasvanud:

Otse läbi maoseina; vähirakke leidub ka 7 või enamas lümfisõlmes (T4a, N3, M0)

Otse mao seina ning lähedalasuvate kudede ja elundite kaudu; lümfisõlmed sisaldavad vähirakke (T4b, N1 või 2, M0)

Tähistab kaugelearenenud vähki, mis on metastaseerunud lümfisüsteemi kaudu kaugetesse elunditesse ja kudedesse (mis tahes T, mis tahes N, M1).

Etapi järgi erineb ka ravitulemuse prognoos. Parima prognoosi 0 ja esimesel etapil, püsiva ravi saab saavutada umbes 90 protsendil patsientidest. 2. ja 3. etapis on prognoos halvem, kuid edukaks tulemuseks on võimalusi. 4. etapis on peaaegu võimatu aidata inimest maovähist vabaneda ja isegi pikaajalist remissiooni saavutada (haiguse peatamine).

Kliinik pakub

Ainulaadne mitteinvasiivne meetod fibroidide raviks Nordwesti kliinikus. Juhtivad eksperdid ja professorid.

HIPEC-ravi on kirurgia, hüpertermia ja keemiaravi kombinatsioon. Keemia suurenenud kontsentratsioon ilma keha tarbetu kahjustamiseta.

Onkoloogiakeskus "Sofia" pakub erinevaid meetodeid vähi diagnoosimiseks mis tahes etapis.

• Venemaal
• Iisraelis
• Saksamaal
• Šveitsis

143000, Moskva,
Vernandskogo tänav, hoone 11,
metroojaam "Teatralnaya"

Maovähk T4N3M1. Mida teha?

Registreerimine: 10.01.2014 Postitusi: 2 Tänanud: 0 korda Tänanud: 0 korda ->

Maovähk T4N3M1. Mida teha?

Tere!
Minu isal (61-aastane) diagnoositi 4. astme maovähk. Haigus hakkas avalduma alles 2013. aasta oktoobris, nii et läksin liiga hilja arsti juurde.

Diagnoos pandi pärast ambulatoorset kontrolli linna vähihaiglas. Arstid keeldusid radikaalsest kirurgilisest ravist. Elukohas määrati sümptomaatiline valuvaigistav ravi. Samuti soovitati jaanuaris ilmuda meditsiinikomisjoni, et määrata kindlaks edasine taktika (palliatiivne PCT). Komisjonis on aga järjekord, kanne jaanuari lõpus.

Saan aru, et haigus on väga kaugel, et statistika antud juhul midagi head ei tõota. Aga ikkagi - kas tõesti on võimatu midagi teha? Kohalikus onkoloogias ei kiirusta isegi HT seda tegema. Aeg läheb. Võib-olla on otstarbekas pöörduda teise mee poole. näiteks Moskva asutused?

Registreerimine: 10.01.2014 Postitusi: 2 Tänanud: 0 korda Tänanud: 0 korda ->

Lisateave haiguse kohta:

1. Kliiniline diagnoos: maohaigus pT4N3M1, Mts retroperitoneaalses piirkonnas, intratorakaalsed l / sõlmed, kõhukelme. St 4 Cl Gr 4. Alustav astsiit.
Histoloogia - Signetirõngas S-p.
Väljavõte

2. Uuringud:
Verd alates 25.12.13: ajastu-4,5 * 10/12, Нв 125 g / l, tr. 230 * 10/9, le-8,1 * 10/9. ESR 38 mm / h. Koagulogramm: PTI - 73%, fibrinogeeni kogus - 4,8 g / l, INR - 1,1, APTT - 35 sekundit.

Biokeemiline vereanalüüs: üldine. valk - 65,9 g / l, suhkur - 5,0 mM / l, üldbilirubiin - 10,1 μM / l, karbamiid - 8,1 mM / l, kreatiniin - 87,8 μM / l, Alt 7,3, AST 19,8, amülaas 35.
An. kogu uriin: kollane värvus, happeline keskkond, erikaal - 1025, valk - 0 g / l, leukotsüüdid - 50, suhkur - 0.

An. Veri HIV, HBs ag, RW, HCV nr 163701 jaoks alates 12.12.13 negatiivne.

EKG: siinusrütm, 82 minuti jooksul, EOS vertikaalne.

Järeldus: mao C-p, Mts retroperitoneaalsetes sõlmedes.

28.11.13 FGS + Endo ultraheli: mao infiltratiivne C-p, vahesumma kahjustus. T4, Mts invasioon piirkondlikuks kuni 22 mm, rindkere sisekülg kuni 14 mm l / sõlmede.

10.12.13 Kompuutertomograafia: mao väljalaskeava seinad on paksenenud, booluse suurendamise ajal on neil kontrastainet selgelt kuhjunud. Mõjutatud kuni 20x40 mm suuruste lümfisõlmede konglomeraadid määratakse piki mao ja kaksteistsõrmiksoole 12 väiksemat kõverust, samuti kõhu aordi ja alumist õõnesveeni (aordi hargnemise tasemeni). Visualiseeritud lümfisõlmede kvantitatiivne suurenemine määratakse mesenteriaalsete veresoonte käigus.
Järeldus: skaneerimise tasandil - lümfadenopaatia kõhuõõnes ja retroperitoneaalses ruumis.
SKT protokoll
SKT pildid

18.12.13 HHP radiograafia: ilma onkopatoloogiata.
27.12.13 Diagnostiline laporoskoopia.

3. Vanus - 61 g, kaal 75 kg, üldine seisund on rahuldav, kõnnib, töötab kodus. majandus. Pulss 80 / min. Rõhk 130/70. Bioparoxi pihustile ilmnes allergiline reaktsioon.

4. Kaebused korduva mõõduka valuva seljavalu kohta, ilma kindla lokaliseerimiseta.

5. Lisaks on kaebusi üldise nõrkuse, mao raskuse pärast söömist. 3 kuu jooksul. kaotas umbes 6-7 kg kaalu.

6. Onkoloog ei määranud anesteetikume. Suurenenud valu korral võtab ta nimesili - toime kestab 6 kuni 10 tundi, valu kaob, 1 - 2 korda päevas. Või intramuskulaarselt Analgin + difenhüdramiin (2 ml tükk) - toime on nõrk, 60%, umbes 4 tundi.

7. Lisaks sümptomaatilistele valuvaigistitele ei võta.

Maovähi etapid

Soovitused:

• Anestesioloogia ja reanimatsiooni osakond
• Vähi metastaasid
• Keemiaravi
• Haigla vähihaigetele
• Immunoteraapia tasulises onkoloogiakeskuses Meditsiin 24/7
• CT uuringud
• MRI uuringud

Maovähi staadiumid ei ole ainult haiguse järjestamine kehas levimise osas, pakkudes konkreetset ravitaktikat, see on isegi enamat kui tulevikuprognoos. Etapp muudab kogu patsiendi ja tema perekonna elu, määratledes uue elumudeli.

Samal ajal on varajases arengujärgus avastatud vähk krooniline haigus, mis annab inimesele aastakümneid elu. Üks kahest varajase maovähiravi üle elanud patsiendist peab surema südame-veresoonkonna haigustesse ilma pahaloomulise protsessi tunnusteta.

Maovähi 1. etapp

Esimene etapp on varajane vähk, kui kasvaja ei ole rikkunud limaskesta piire, kuid see võib olla mitu sentimeetrit pikk, peamine on see, et vähirakud pole levinud sügavale mao seina.

Võimalikud levitamisvõimalused:

• Neoplasm on väga väike - ainult limaskesta sees on see esimese astme ehk lühidalt IA alarühm "A";
• Neoplasm on sama pisike, kuid ühes või kahes lümfisõlmes on juba metastaasid - esimese astme "B" alarühm või lühidalt IB;
• Neoplasm läheb üle limaskesta aluskihtidesse, kuid lümfisõlmed on vähirakkudest vabad - ka IB.

Operatsioon võimaldab peaaegu 95% -l patsientidest ilma hirmudeta edasi elada ja mis peamine - enamikul juhtudel pole operatsioonijärgset ennetavat keemiaravi vaja.

Maovähi 2. etapp

Venemaa onkoloogilises statistikas võetakse arvesse I ja II staadiumi patsiente koos ning tegelikult on see iga kolmas äsja tuvastatud patsient. Alles teises etapis elab viieaastases plaanis ohutult ainult 75% patsientidest ja mitte rohkem kui 90% patsientidest nagu esimeses etapis.

Selles haiguse staadiumis tehakse enamikul patsientidest suur, kuid mitte ulatuslik operatsioon - resektsioon mitmesugustes modifikatsioonides, see tähendab elundi osa eemaldamine koos lümfisõlmedega, keegi vajab täielikku eemaldamist - gastrektoomia.

Teine etapp jaguneb samuti A-ks ja B. Primaarse kasvaja suurus, mida tähistatakse tähega "T", võib olla erinev, on võimalik minna mao seroossest membraanist kaugemale, kuid teistesse elunditesse levimata.

Lubatud on lümfisõlmede kahjustamine metastaasidega ja arv vahemikus "0" kuni seitse või enam, mida tähistab täht "N" numbriga. Peamine on see, et haigus sellel levitasandil oleks operatiivne..

Teisele etapile viitamise põhimõte on lihtne - mida kõrgem on tase "T", seda vähem peaks olema "N":

• T4a juures on võimalik ainult N0;
• T1 juures on lubatud N2 ja N3;
• T2 juures ainult N1 või N2;
• T3 juures ainult N0 või N1.

Pahaloomulise protsessi staadium ei ole ainult statistika, õigesti kindlaksmääratud levikuaste tagab haiguse optimaalse raviprogrammi valiku. Neoplasmi õige lavastus võimaldab kvaliteetset uuringut, mis on võimatu ilma professionaalse lähenemise ja spetsialisti isikliku kogemuseta.

Maovähi 3. etapp

Igal neljandal patsiendil tuvastatakse haigus kolmandas staadiumis, kui operatsioon ei ole kõigil juhtudel esimesel etapil võimalik, sest kasvaja on suur ja metastaasidest mõjutatud lümfisõlmed võivad olla üle 16.

Kolmandat etappi iseloomustab järjestus kolme võimaluse järgi:

• elundi seroosmembraani kaudu väljapoole kasvav protsess, kuid ilma naaberorganite osaluseta, lümfikollektori ühe või mitme kahjustusega - alatüüp A;
• kasvaja levib külgnevatesse struktuuridesse ja kahjustatud lümfisõlmedesse, mis ei ole suuremad kui kaks, või vähi infiltratsioon maoseina ja enam kui kolme suurenenud lümfisõlmede piiridesse - alatüüp B;
• neoplasm, mis ulatub maoseinast metastaasidega suure hulga lümfisõlmedeni - alatüüp C.

Operatsiooni läbiviimise võimalus sõltub naaberorganite ja neurovaskulaarsete kimpude osalemisest vähi konglomeraadis. Enamiku patsientide jaoks laiendatakse raviprogrammi kemoteraapiaga nii enne kui ka pärast operatsiooni. Kui operatsioon pole kõhuõõnes liiga suure laienemise tõttu võimalik, kasutatakse keemiaravi tsüklite taustal kiiritusravi.

Maovähi 4. etapp

Neljas tähendab alati, et teistes elundites või kõhukelme on metastaase ja kasvaja võib olla igas suuruses ja pahaloomulistest rakkudest mõjutatud lümfisõlmede arv pole oluline..

Mida agressiivsem on protsess, seda suurem on tõenäosus metastaaside avastamiseks. Halvasti diferentseeritud adenokartsinoomi pahaloomulisus on palju suurem kui kõrge või mõõduka diferentseerumise korral. Seetõttu on väike diferentseerumisega mao neoplasmaga võimalik neljas etapp..

Maovähi sümptomid erinevatel etappidel

Venemaal on patsiendi kõrge suremuse probleem aasta jooksul alates tuumori avastamisest lahendamatu, täna elab peaaegu 49% või iga teine ​​vähem kui aasta ja sellel on ainult üks põhjus - õigeaegne ravi. Nad ei tule uuringutele, kuna haiguse tunnused pole üldse ilmsed ja on pahaloomulise protsessi jaoks ebatüüpilised.

Varajase vähi korral on kasvaja "tumm" - sümptomeid pole; neoplasmi edasise kasvu korral määrib maoõõne venitamine kliinilisi ilminguid. Kõigi maohaiguste korral on sümptomid ühesugused: ebamugavustunne kõhus, valulikkus, kiire ülevool koos väikese koguse söödud toiduga. Gastriidi ja haavandite korral on sümptomid palju eredamad kui vähi korral.

Onkoloogiline patsient märgib reeglina midagi, mida ei saa eirata, ja osutab metastaatilisele protsessile:

• tuvastab astsiidist tingitud kõhu suurenemise, kui seeliku vöö või pükste vöö lakkavad lähenemast;
• leiab lusika alt väljaulatuva tiheda moodustise;
• märkab kaalulangust, sest täiuslikult sobivad rõivad muutuvad liiga suureks.

Paljudel Aasia rahvastel on maovähk vähi pärilik haigus, kuid ainult jaapanlased on hakkama saanud kartsinoomi suremusega, sest vähk avastatakse regulaarse, mõnikord kaks korda aastas toimuva gastroskoopia abil väga varakult. Jaapani kodanikud peavad õigeks ajaks gastroskoopia tegemist kohuseks.

Maovähi tüüpilisi sümptomeid pole, kuid on olemas võimalus limaskesta seisundi kontrollimiseks, uurimise tähelepanuta jätmine on viis haiguse levinud staadiumini. Tehke uuring ja võite kuus kuud rahulikult magada.

Materjali koostas kliiniku "Meditsiin 24/7" peaarsti asetäitja meditsiinitöö jaoks, meditsiiniteaduste kandidaat Sergeev Petr Sergeevich.

1. Stoyko Yu.M., Verbitsky V.G., Karachun A.M. Maovähk: õpik. - SPb.: VMedA, 2002. - 26 lk..
2. V.S. Saveliev, N.A. Kuznetsov. Kirurgilised haigused. Köide 1.M., 2006.
3. MI Kuzin, NM Kuzin, OS Shkrob jt; toimetanud M.I.Kuzin. Kirurgilised haigused. M.: Meditsiin, 2002. - 784 lk..
4. S. S. Kharnas, V. V. Levkin, G. Kh. Musaev. Maovähk: kliiniline pilt, diagnoos, ravi. M., 2006.

T4n3m1 maovähk

Selles osas toodud ravisoovitused kehtivad ainult mao adenokartsinoomi, sealhulgas märgirõnga ja diferentseerumata vähkide suhtes.

Selle jaotise ravisoovitused kehtivad ainult mao adenokartsinoomi, sealhulgas märgirõnga ja diferentseerumata vähkide suhtes. Mao pahaloomuliste kasvajate (kartsinosarkoomid, koriokartsinoomid, neuroendokriinsed või seedetrakti strooma kasvajad) teiste histoloogiliste variantide ravi on kirjeldatud soovituste asjakohastes osades..

1. KLASSIFIKATSIOON JA LAVAMÕISTED

Maovähi (GC) etapistamine toimub vastavalt TNM-i klassifikatsioonile (8. väljaanne, 2017) ja see põhineb kliinilise uuringu (cTNM) tulemustel; kaugete metastaaside puudumisel määratakse pärast operatsiooni viimane etapp vastavalt kirurgilise materjali (pTNM) histoloogilise uuringu tulemustele, milles tuleks hinnata järgmisi parameetreid:

1) kasvaja sissetungi sügavus mao seina ja väljaspool selle piire (kategooria "T");

2) eemaldatud lümfisõlmede arv ja metastaasidest mõjutatud lümfisõlmede arv (kategooria "N"); kategooria "N" määramiseks on vaja uurida vähemalt 15 kauget lümfisõlme;
maksa-kaksteistsõrmiksoole sideme, tagumise kõhunäärme, mesenteriaalse ja paraaordi lümfisõlmede lüüasaamist nimetatakse kaugmetastaasideks;

3) kasvaja diferentseerumise aste;

4) morfoloogiline alatüüp vastavalt Laureni klassifikatsioonile (hajus, sooleline, segatud, klassifitseerimata).

Viide: Besova N.S., Bjahhov M. Ju., Konstantinova M. M., Ljadov V. K., Teor-Ovanesov M. D., Tryakin A. A.

Kirurgilise ravi läbiviimisel pärast kemoteraapiat, kiiritusravi või keemiaravi lisatakse TNM staadiumi näidustusele eesliide "y", st. ypTNM.

Kardioösofageaalse adenokartsinoomi ravitaktika valik põhineb Sieverti klassifikatsioonil:

• I tüüpi Sievert: söögitoru alumise kolmandiku adenokartsinoom (sageli seotud Barretti söögitoruga), mille keskpunkt paikneb 1–5 cm kõrgusel söögitoru-mao ristmiku anatoomilisest piirist;

• II tüüpi Sievert: gastroösofageaalse ristmiku kartsinoom, mille kese paikneb hambajoonel, s.t. söögitoru-mao ristmiku anatoomilisest piirist 1 cm kõrgusel ja 2 cm allpool (kardia tõeline kartsinoom);

• III tüüp Sieverti järgi: subkardiaalse piirkonna kartsinoom, mille kese paikneb söögitoru-mao ristmiku anatoomilisest piirist 2–5 cm allpool, kasvaja infiltratsiooni levikuga kõrgemale, südame-söögitoru ristmiku ja söögitoru alumises osas..

8. väljaande TNM-klassifikatsiooni järgi klassifitseeritakse ja ravitakse Sieverti I ja II tüüpi kardioösofageaalseid adenokartsinoome lokaliseeritud (esialgu resekteeritav) staadiumis söögitoruvähina ning kaugelearenenud ja metastaatiliste vormide ravimite ravi sarnaneb levinud maovähi raviga..

Sieverti III tüüpi kardioösofageaalse adenokartsinoomi staadiumist sõltumata nimetatakse maovähki, liigitatakse ja ravitakse maovähi ravi põhimõtete kohaselt.

8. väljaande TNM-i klassifikatsioonis jäid T, N ja M parameetrite omadused samaks, kuid grupeerimine etappide (prognostiliste rühmade) järgi muutus (tabel 1). Lisaks on 8. väljaande TNM-i klassifikatsioonis kliiniline ja patomorfoloogiline etapistamine, viimane on protsessi etapi määramisel viimane (tabel 2). Seoses neoadjuvantse kemoteraapia kasutuselevõtuga tavapärases praktikas on ette nähtud kirurgiliste ja ravimite ravimeetodite erineva järjestuse patomorfoloogiline etapistamine:

• esimese astme operatsioon (pTNM);

• esimese etapi neoadjuvantravi (ypTNM).

Lavastamispõhimõtete võrdlus vastavalt 7. ja 8. väljaande TNM-klassifikatsioonile on esitatud tabelis. 2.

Tabel 1. Maovähi TNM klassifikatsioon (8. väljaanne, 2017)

TNM klassifikatsioon (AJCC, 2017)

T - primaarsele kasvajale iseloomulik, s.t. kasvaja sissetungi maksimaalne sügavus mao seina

Primaarset kasvajat ei saa hinnata

Puuduvad tõendid primaarse tuumori kohta

Kartsinoom in situ (kasvaja limaskestal ilma lamina propria sissetungita) / cha-
kollane düsplaasia

Kasvaja haarab omaenda limaskesta alamploki või lihasplaadi-
lüüsi kiht

Kasvaja tungib limaskesta lamina propriale või lihasplaadile

Kasvaja tungib submukoossesse kihti

Kasvaja tungib lihaskihti

Kasvaja tungib subserous membraani ilma vistseraalse kõhukelme või sellega külgneva sissetungita
struktuurid; selle rühma kasvajate hulka kuuluvad ka kasvajad koos seedetrakti sissetungiga ja-
Gastrohepaatiline side, suurem ja väiksem omentum, ilma et see mõjutaks vistseraalset kõhukelme,
nende struktuuride katmine; kõhukelme katte kasvaja perforatsiooni juuresolekul

maoside või omentum, kasvaja klassifitseeritud T4

Kasvaja on levinud seroossele membraanile (vistseraalne kõhukelme) või külgnevatele struktuuridele
(kasvaja intramuraalset levikut kaksteistsõrmiksoole või söögitorusse ei peeta rassiliseks-
ruumi külgnevate konstruktsioonidega, kuid seda kasutatakse maksimaalse karakteristiku "T" jaoks-
sissetungi sügavus nendes piirkondades)

Kasvaja on levinud seroossele membraanile (vistseraalne kõhukelme)

Kasvaja levib külgnevatesse struktuuridesse nagu põrn, põiki jämesool
soolestik, maks, diafragma, pankreas, kõhu eessein, neerupealised, neer,
peensool, retroperitoneaalne ruum

N - iseloomulik piirkondlikele lümfisõlmedele

(pN täpseks hindamiseks on vajalik vähemalt 15 lümfisõlme ekstsisioon ja uurimine)

Piirkondlikke lümfisõlmi ei saa hinnata

Regionaalsetes lümfisõlmedes metastaase pole

1-2 piirkondliku lümfisõlme kahjustus

3-6 piirkondliku lümfisõlme kahjustus

> 7 piirkondliku lümfisõlme kahjustus:

• N3a: 7-15 piirkondliku lümfisõlme kaasamine

• N3b: 16 või enama piirkondliku lümfisõlme kaasamine

M - kaugete metastaaside omadused

Kauged metastaasid puuduvad

Kaugete metastaaside olemasolu või kasvajarakkude esinemine kõhukelme pesudes / biopsiates

Mao adenokartsinoomi histoloogiline gradatsioon vastavalt kasvajarakkude diferentseerumise astmele:

GX - diferentseerumise astet ei saa hinnata;

G1 - kõrgelt diferentseeritud vähk:

G2 - mõõdukalt diferentseeritud vähk;

G3 - halvasti diferentseerunud, diferentseerimata vähk (7. väljaande TNM klassifikatsioon nägi ette: G3 - halvasti diferentseeritud vähk; G4 - diferentseerimata vähk)

Tabel 2. Maovähi rühmitamine staadiumi / prognostilise rühma järgi

TNMi klassifikatsiooni 7. väljaanne (2010)

TNM-i klassifikatsiooni 8. väljaanne (2017)

TNMi klassifikatsiooni 8. väljaanne (2017

Patoloogiline lavastus juhul
kirurgiline ravi esimesel etapil

Neo korral patoloogiline lavastus-
adjuvantravi esimeses etapis

Maovähi diagnoos põhineb uuringu andmetel, instrumentaalsete uurimismeetodite tulemustel ja patomorfoloogilisel järeldusel. Enne mis tahes tüüpi ravi alustamist tuleks läbi viia esmane uuring, mis hõlmab järgmist:

• kaebuste kogumine, anamnees ja füüsiline läbivaatus koos vasaku supraklavikulaarse piirkonna kohustusliku palpatsiooniga (välja arvatud Virchowi metastaasid vasakus supraklavulaarses lümfisõlmes), naba (välja arvatud Joosepi õe metastaasid nabas), meeste pärasoole digitaalne uuring, et välistada pararektaalse koe metastaasid (Schnitzleri metastaas) ja naiste bimanuaalne günekoloogiline uuring (välja arvatud Krukenbergi metastaasid munasarjades ja Schnitzleri metastaasid);

• kliiniline vereanalüüs koos leukotsüütide valemi ja trombotsüütide arvu arvutamisega;

• biokeemiline vereanalüüs maksa ja neerufunktsiooni näitajate määramisega;

• kasvaja mitmekordse biopsiaga (vähemalt 6 kohta) ja mao limaskesta kahtlaste piirkondadega EGDS-id morfoloogiliseks uuringuks, et diagnoosi lõplikult kinnitada; EGDS on maovähi diagnoosimiseks kõige informatiivsem uurimismeetod, mis võimaldab teil kasvajat otseselt visualiseerida, määrata selle suurust, lokaliseerimist ja makroskoopilist tüüpi ning hinnata ka komplikatsioonide (verejooks, perforatsioon) ohtu; maovähi EGD tundlikkus ja spetsiifilisus ületab 90%; submukoosse infiltratiivse kasvaja kasvu korral on võimalik valenegatiivne biopsia tulemus, mis nõuab teist sügavat või ekstsisioonilist biopsiat; meetodi efektiivsus suureneb endoskoopilise kujutise kaasaegsete tehnoloogiate kasutamisega (suurendav endoskoopia, endoskoopia valguslaine kitsas spektris, kromoendoskoopia, fluorestsentsdiagnostika);

• endo-ultraheli on lokaliseeritud protsesside kliinilise staadiumi element; teostatakse varase maovähi kahtluse korral (Ti s-T 1), kui eeldatakse endoskoopilise ravi teostamise võimalust;
see on kohustuslik ravi kavandamisel juhul, kui kasvaja levib südamesse ja söögitorusse, et objektiivselt hinnata kahjustuse ülemise piiri taset; uuringud võimaldavad suure täpsusega
määrata kasvaja invasiooni sügavus mao seina (tähis "T"), hinnata piirkondlike lümfikollektorite seisundit (sümbol "N"), kasvaja kasvu külgnevatesse struktuuridesse, vajadusel teha punktsioonibiopsia;

• biopsia materjali histoloogiline, tsütoloogiline uurimine;

• HER2 määramine kasvajas (koos levitatava protsessiga);

• levinud vormide mikrosatelliidi ebastabiilsuse (MSI / dMMR), PD-L1 olemasolu testimine;

• söögitoru, mao ja kaksteistsõrmiksoole polüpositsiooniline R-kontrastsuse uuring võimaldab teil kindlaks teha kasvaja kahjustuste lokaliseerimise ja ulatuse, paljastada protsessi levik söögitorusse ja kaksteistsõrmiksoole, hinnata stenoosi raskusastet; on difuusse-infiltratiivse maovähi korral väga efektiivne, varase maovähi korral ei soovitata; levitatavate vormide puhul viiakse läbi stenoosi astme ja ulatuse hindamine, et teha kindlaks stentimise võimalus;

• Rinna, kõhu ja vaagna CT skaneerimine koos suukaudse ja intravenoosse kontrastsuse suurendamisega võimaldab hinnata piirkondlike lümfikollektorite seisundit, kasvaja levikut külgnevatesse elunditesse ja kudedesse, välja arvatud kaugete metastaaside olemasolu; meetodi täpsus haiguse staadiumi kindlakstegemisel on 53%; on enamikus arenenud riikides maovähi diagnostika täpsustamise standard; igapäevapraktikas saab neid uuringuid osaliselt asendada kõhuõõne, retroperitoneaalse ruumi ja vaagna kompleksse ultraheliuuringuga ning R-rinna kujutisega kahes projektsioonis patsientidel, kellel kasvajaprotsess on lokaalselt levinud või kui CT pole saadaval;

• diagnostiline laparoskoopia on näidustatud IB-III staadiumi maovähi korral ja see on vajalik mao- ja totaalsete kahjustuste korral; teostatakse maoseina kahjustuse sügavuse, eriti väljapääsu selgitamiseks
kasvajad seroossel membraanil, selle levik naaberorganitesse, leviku tuvastamine piki kõhukelme, väikeste subkapsulaarsete metastaaside esinemine maksas, munasarjades, kliiniliselt tuvastamatu astsiit;

Laparoskoopilise ultraheliuuringuga uuritakse kõhuõõne raskesti ligipääsetavaid piirkondi ja retroperitoneaalset ruumi. Laparoskoopiaga peaks kaasnema materjali kogumine avastatud muutuste morfoloogiliseks uurimiseks ja tampoonide kogumine kõhukelmest tsütoloogiliseks uurimiseks vabade kasvajarakkude olemasolu kohta; varajase maovähi korral, samuti kiiret operatsiooni vajavate kiireloomuliste komplikatsioonide korral ei ole laparoskoopia näidustatud;

• radikaalse ravi kavandamisel tehakse kolonoskoopia soolekasvajate välistamiseks üle 50-aastastel patsientidel;

• PET / CT viiakse läbi üksikutele patsientidele juhtudel, kui standardsed uurimismeetodid ei suuda eemaldada kaugete metastaaside esinemise kahtlust, mille kinnitamine muudab oluliselt ravi taktikat;

• kaugete metastaaside või metastaaside suhtes kahtlaste fookuste biopsia ultraheli / CT kontrolli all, kui nende kinnitus muudab ravitaktikat;

• levinud maovähi korral dünaamiliseks kontrolliks CA724, CEA, CA199 taseme määramine ravi ajal;

• osteosintigraafia (metastaatiliste luukahjustuste kahtluse korral);

• konsultatsioon neuroloogiga (kesknärvisüsteemi metastaatiliste kahjustuste kahtluse korral);

• rinnaku rindkere punktsioon või trepanobiopsia (kahtlusega metastaatilise luuüdi kahjustuse korral);

Kirurgilise ravi ettevalmistamisel tehakse funktsionaalse seisundi hindamiseks vastavalt näidustustele täiendavad funktsionaalsed testid: ehhokardiograafia, Holteri monitooring, FVD uuring, veresoonte ultraheli (alajäsemete veenid), vere hüübimissüsteemi uuring, uriinianalüüsid, eriarstide (kardioloog, endokrinoloog, neuroloog jne).

Ravitaktika valik viiakse läbi multidistsiplinaarsel konsultatsioonil kirurgi, kemoterapeudi, endoskoopi, terapeudi, anestesioloogi osavõtul operatsioonieelse uuringu tulemuste põhjal koos haiguse kliinilise staadiumi ja patsiendi funktsionaalse seisundi määratlusega, vajadusel võib kaasata ka teisi spetsialiste.

Ravitaktika määratakse patsiendi levimuse (staadiumi) ja funktsionaalse seisundi järgi.

Maovähi radikaalse ravi peamine meetod on kirurgiline sekkumine, mida enamikul juhtudel täiendab süsteemne vähivastane ravi..

3.1. Varajase ja lokaalselt arenenud opereeritava maovähi ravi

3.1.1. Kirurgia

3.1.1.1. 0-IA etapp, varajane maovähk (Tis-T1N0M0)

Selle rühma tunnuseks on soodne prognoos (5-aastane elulemus on üle 90%). Eksofüütilise kasvava kuni 2 cm suuruse adenokartsinoomiga G1-2, ilma haavanditeta, kasvaja invasiooniga limaskestas (T1a), sealhulgas vähk in situ, kliiniliste tuvastatavate (endo-ultraheli, CT) metastaaside puudumisel piirkondlikes lümfisõlmedes ja lümfovaskulaarne invasioon on võimalik mao limaskesta endoskoopiline resektsioon koos submukosaalse dissektsiooniga või ilma. Selle ravivõimaluse efektiivsus on võrreldav tavapärase kirurgilise raviga..

Tuumori sissetungi tuvastamisel submukoosse rutiinse histoloogilise uuringu käigus
kiht, kasvajarakud piki resektsiooni serva, halvasti diferentseeritud vormide tuvastamine või lümfovenoosse invasiooni olemasolu, on näidustatud standardne kirurgiline ravi D1 lümfadenektoomiaga (perigastriliste lümfisõlmede, samuti vasaku maoarteri lümfisõlmede eemaldamine, tavalise maksaarteri eesmised ja ülemised lümfisõlmed, tsöliaakia pagasiruumi lümfisõlmed). Kirurgilise ravi võimalus on laparoskoopilised operatsioonid: laparoskoopiline distaalne vahesektsioon, laparoskoopiline gastrektoomia.

Adjuvantravi ei ole näidustatud.

3.1.1.2. IB-III etapp (Tis-4N1-3M0)

Optimaalseks ravimeetodiks on kombinatsioon: piisav kirurgiline ravi (gastrektoomia või mao subtotaalne resektsioon tervetes kudedes R0 kombinatsioonis D2 lümfadenektoomiaga), millele on lisatud perioperatiivne (eelistatult) või adjuvantne CT.

Kui kirurgiline sekkumine on võimatu (vastunäidustused, kohalik levimus, patsiendi keeldumine), on soovitatav läbi viia sõltumatu keemiaravi (põhimõtted on sätestatud punktis 3.1.2) või kemoteraapia vastavalt haiguse IV staadiumi raviprintsiipidele..

Maovähi opereeritavatel etappidel adjuvandi või perioperatiivse kemoteraapia määramise otsustamisel on võimalik arvestada MAGIC- ja CLASSIC-uuringute retrospektiivse analüüsi andmetega, mis näitasid, et kasvajas ei ole mikrosatelliidi ebastabiilsuse kõrge taseme korral soovitatav adjuvantne kemoteraapia..

3.1.2. Keemiline kiiritusravi

Seda võib välja kirjutada opereeritava maovähi ebapiisava kirurgilise ravi korral:

1) nähtava jääkkasvaja olemasolu pärast operatsiooni (mao resektsioon R2);

2) kasvajarakkude olemasolu resektsioonimarginaalides, mis leiti operatsioonimaterjali histoloogilise uurimise käigus (mao resektsioon R1);

3) lümfisõlmede dissektsioonimaht on ebapiisav, alla D2.

Kiiritusvöönd hõlmab eemaldatud mao / maokasvaja voodit, anastomootilist tsooni ± (arsti otsusel), suurima metastaaside riskiga lümfisõlmede piirkonda vastavalt primaarse lokaliseerimisele.
kasvajad, invasiooni sügavus mao seina, morfoloogiline variant jne..

Esimesel etapil pärast operatsiooni viiakse läbi 1-2 kursust XELOX-i kemoteraapiat (eelistatud) või monoteraapiat fluoropürimidiinidega (Mayo režiim, kapetsitabiin), millele järgneb samaaegne RT fraktsioonides 1,8 Gy 5 päeva nädalas 5 nädala jooksul, SOD 45 Gy kombinatsioonis fluoropürimidiiniga - jätkame kombineeritud ravi lõpus adjuvantset kemoteraapiat (XELOX või fluoropürimidiinid), kuni kogu adjuvantravi kogukestus on 6 kuud.

Laureni klassifikatsiooni järgi hajutatud alamtüübis ei ole adjuvantne kemoteraapia efektiivne, sellisel juhul on keemiaravi võimalik. CRT-d saab kasutada isoleeritud lokaalsete ägenemiste, oligometastaatilise haiguse raviks. CT RL soovitatavad režiimid on toodud tabelis. 3.

Tabel 3. Maovähi kemoradiatsioonravi soovitatavad režiimid

Keemiaravi režiim
(ilma kiiritusravita)

Tutvumispäevad
koos
LT-ga

summa
kursused kuni
LT algus

summa
kursused
pärast RT

5-fluorouratsiil 425 mg / m 2
i.v. jet + kaltsiumfolinaat
20 mg / m2 i.v. mõlemad õpetajad-
rata - 1.-5

LT 4 esimest päeva +
viimased 3 päeva LT

Kapetsitabiin 1650-
2000 mg / m2 / päevas sees kahele
vastuvõtt 1.-14

1250. aastaks-
1650 mg / m2 / päevas.
kaheks sissepoole kl-
yoma LT päevadel või
pidevalt alates 1
kuni 35. päevani

Kaltsiumfolinaat 400 mg / m2 i.v.-
2 tundi + 5-fluorouratsiil
400 mg / m 2 i.v. jet + 5-fluor-
racüül 2600 mg / m 2 intravenoosne infusioon
46 tunni jooksul

5-fluorouratsiil 200-250 mg / m2 / päevas.
i / v pidev 24-tunnine
infusioon

Pidevalt sõidurajaga-
vau viimaseni
päeva LT

3.1.3. Narkoteraapia

3.1.3.1. Operatiivse maovähi adjuvantne keemiaravi

See on näidustatud pT3-4N0 ja pTanyN + kasvajate korral XELOX-režiimis, mis määratakse 3-6 nädala pärast. pärast operatsiooni ja seda tehakse 6 kuud, ainult 6-8 kursust (tabel 4). Lõuna-Koreas, Hiinas ja Taiwanis läbi viidud CLASSICuuringu kohaselt parandab lisaks radikaalsele operatsioonile täiendav keemiaravi 5-aastast haigusvaba elulemust 15% ja 5-aastast üldist elulemust 8%. Suure metaanalüüsi GASTRIC andmetel oli 5-aastase üldise elulemuse absoluutne paranemine kombinatsioonis kirurgilise raviga adjuvantse kemoteraapiaga 5,8%, 5-aastase retsidiivivaba elulemuse korral - 5,3%, 10-aastase üldise elulemuse korral - 7,4%.

Adjuvantse kemoteraapia väljakirjutamine on võimalik pT2N0 korral, millel on kõrge kordumise riski nähud (halvasti diferentseeritud vähk, lümfovaskulaarne invasioon, perineuraalne invasioon, vanus alla 50 aasta või D2 dissektsioon puudub).

3.I.3.2. Perioperatiivne keemiaravi maovähi korral (eelistatud ravivõimalus)

Näidatud kasvajate korral cT> 1N0 ja cTnio6oeN +. Sisaldab 3 operatsioonieelse kemoteraapia kursust (režiimid XELOX, CF, ECF, ECX, EОХ või 4 FLOT-kursust), seejärel on soovimatute nähtude puudumisel soovitatav operatsioon läbi viia, pärast mida on ette nähtud veel 3 kursust (FLOT-režiimi jaoks - 4 kursust),
operatsioonieelse ja -järgse keemiaravi kursuste koguarv sama režiimi kasutamisel on 6, FLOT-režiimi puhul 8 (tabel 4). Saksamaa AIO uuringus viisid FLOT-i keemiaravi 4 kursust enne ja pärast operatsiooni märkimisväärselt üldise elulemuse kasvu võrreldes perioperatiivse ECF-i kemoteraapiaga.

3.1.4. Järelkontroll pärast maovähi esmast ravi

Dünaamiline vaatlus tähendab kaebuste regulaarset selgitamist ja patsientide füüsilist uurimist (pärast mukosektoomiat soovitatakse lisaks sellele ka EGDS-i) kindla ajakava järgi: iga 3 kuu tagant. - ühe aasta jooksul pärast operatsiooni, iga 3–6 kuu tagant. - 2. ja 3. aasta jooksul pärast operatsiooni, seejärel igal aastal. Instrumentaalne uuring on näidustatud, kui kahtlustatakse retsidiivi või metastaase..

3.2. Raviteraapia levitatava (IV, M1 staadium) või metastaatilise / korduva mao- või gastroösofageaalse ristmevähi korral

Selle rühma patsientidele näidatakse palliatiivset ravimravi (tabel 4) või sümptomaatilist ravi. Terapeutilise taktika valik põhineb patsiendi üldise seisundi, keha funktsionaalsete reservide, vähivastase ravi eeldatava efektiivsuse ja toksilisuse hindamisel..

Vähivastase ravimiteraapia eesmärk on suurendada patsientide eluiga ja parandada selle kvaliteeti..

3.2.1. Maovähi 1. liini süsteemse ravimiteraapia põhimõtted:

• maovähi ja gastroösofageaalse ristmiku raviks soovitatavad keemiaravi režiimid on võrdselt tõhusad ja omavahel asendatavad;

• ravimteraapia režiimi valimisel tuleb arvestada patsiendi üldise seisundi, kaasuva patoloogia, raviskeemide toksilise profiiliga, samuti kasvaja HER2-staatusega;

• HER2 üleekspressiooni / amplifikatsiooni korral tuleb trastuzumab lisada esimesse ravijooni:

- 6 mg / kg (küllastusannus 8 mg / kg) 1 kord 3 nädala jooksul. või

- 4 mg / kg (küllastusannus 6 mg / kg) 1 kord 2 nädala jooksul. või

- 2 mg / kg (küllastusannus 4 mg / kg) nädalas;

• kolmekomponendilisi kemoteraapiarežiime (DCF, mDCF, FLOT, FOLFIRINOX) saab määrata patsientidele, kes on üldiselt rahuldavas seisundis (skaalal ECOG 0–1 punkti), ei ole koormatud kaasuvate haigustega, ilma siseorganite talitlushäireta; eeltingimus on kõrvaltoimete iganädalase jälgimise võimalus ja kaasuva ravi õigeaegne määramine;

• seatakse kahtluse alla antratsükliinide kasutamise I liigi ravis teostatavus: vastavalt suurele randomiseeritud III faasi kliinilisele uuringule on FOLFIRI raviskeemi efektiivsus võrdne ECX raviskeemi efektiivsusega I rida vähem toksilisuse ja parema talutavusega;

• standardsete raviskeemide määramiseks on vastunäidustuste korral soovitatav kasutada võrreldava efektiivsusega kombinatsioone soodsama toksilise
profiil;

• tuleb järgida kombinatsiooni moodustavate ravimite soovitatud annuseid ja manustamisskeemi, korrigeerides neid vastavalt näidustustele;

• on lubatud välja kirjutada alternatiivsed keemiaravi režiimid, võttes arvesse ravimite kättesaadavust, patsiendi eelistusi ja vastunäidustusi;

• 5-fluorouratsiili infusiooniline manustamine on efektiivsem kui joa; 5-fluorouratsiili infusioonil põhinevate kombinatsioonide korral ei ole infusiooni asendamine joaga lubatud;

Kapetsitabiin on samaväärne 5-fluorouratsiili infusiooniga;

• tsisplatiin ja oksaliplatiin on omavahel asendatavad ravimid, ravimi valiku määrab toksiline profiil;

• patsiendid, kes on üldises seisundis vastavalt ECOG skaalale 2 punkti ja / või kaasuvate mõõduka raskusega haigustega, võivad alustada ravi monokemoteraapiaga, millele järgneb kombineeritud raviskeemide kasutamine pärast üldise seisundi paranemist;

• kui üldine seisund ECOG skaalal on 3 punkti, on näidustatud raskete kaasuvate haiguste esinemine, sümptomaatiline ravi.

3.2.2. Ravimiteraapia kestus

Keemiaravi soovitatakse 18 nädala jooksul, st. 6 kolme nädala või 9 kahenädalast esimese rida keemiaravi, millele järgneb vaatlused kuni haiguse progresseerumiseni. Keemiaravi toetamine fluoropürimidiinidega ei ole tõestatud. Esimese rea keemiaravi on võimalik läbi viia kuni haiguse progresseerumiseni või talumatu toksilisuse tekkimiseni. HER2-positiivse maovähi ja gastroösofageaalse ristmikuga pärast kemoteraapia lõppu on soovitatav jätkata ravi trastuzumabiga kuni haiguse progresseerumiseni.

3.2.3. Ravimite taktika haiguse progresseerumise korral esimese raviliini / adjuvantse keemiaravi ajal või pärast seda

Teise ravijooni näidustuste määramisel tuleb arvestada patsiendi üldist seisundit, kaasuvate haiguste arvu ja raskusastet, siseorganite funktsionaalset seisundit, samuti kasvajaprotsessi komplikatsioonide olemasolu või puudumist (verejooks, õõnesorgani perforatsiooni oht, siseorganite kokkusurumine jne)..

ECOG skaala üldise seisundi 3 punkti, raskete kaasuvate haiguste või kasvajaprotsessi komplikatsioonide esinemise korral on näidustatud optimaalne sümptomaatiline ravi. Pärast ravimteraapia teise liini otsustamist tuleb konkreetse ravirežiimi valimisel arvestada:

• eelmise raviskeemi järelejäänud kõrvaltoimete olemasolu;

• praegune ja võimalik kumulatiivne toksilisus;

• ristiresistentsuse ja toksilisuse võimalus;

• I-liini režiimi efektiivsus;

• ravita intervalli kestus, mis arvutatakse I-tüüpi ravimite viimase annuse või täiendava kemoteraapia manustamise kuupäevast kuni kaebuste ja / või kaebuste põhjal protsessi progresseerumise registreerimiseni
objektiivsete uurimismeetodite andmed.

Kui haigus progresseerub> 3 kuu möödudes. I rea kemoteraapia lõpp (adjuvantse kemoteraapia korral - 6 või enama kuu möödudes), on võimalik esimese rea raviskeemi uuesti sisse viia. Registreerimisel progresseerumine keemiaravi esimese rea või adjuvantravi korral või ilma ravita vähem kui 3 kuud. alates esimese ravirea (adjuvantne keemiaravi 10) ja järgnevate (CPS> 1) maovähi ravi lõppemise kuupäevast. Ravim näitab suurimat efektiivsust kasvaja kõrge mikrosatelliidi ebastabiilsuse tasemel..

Tabel 4. Maovähi I-tüüpi kemoteraapia soovitatavad režiimid