Vähi staadiumid

Selles osas vastame sellistele küsimustele nagu: Mis on vähi staadium? Millised on vähi etapid? Mis on vähi algstaadium? Mis on 4. staadiumi vähk? Milline on vähi iga staadiumi prognoos? Mida tähed TNM tähistavad vähi staadiumi kirjeldamisel??

Kui inimesele öeldakse, et tal diagnoositakse vähk, on esimene asi, mida ta teada tahab, etapp ja prognoos. Paljud vähihaiged kardavad teada oma haiguse staadiumi. Patsiendid kardavad vähki 4. staadiumis, arvates, et see on lause, ja prognoos on ainult ebasoodne. Kuid kaasaegses onkoloogias ei taga varajases staadiumis head prognoosi, nagu ka haiguse hiline staadium ei ole alati halva prognoosi sünonüüm. Haiguse prognoosi ja kulgu mõjutavaid kõrvalfaktoreid on palju. Nende hulka kuuluvad kasvaja histoloogilised tunnused (mutatsioonid, Ki67 indeks, rakkude diferentseerumine), selle lokaliseerimine, tuvastatud metastaaside tüüp.

Neoplasmide rühmadesse jaotamine, sõltuvalt nende levimusest, on vajalik, et võtta arvesse konkreetse lokaliseerimise kasvajate andmeid, kavandada ravi, võtta arvesse prognostilisi tegureid, hinnata ravitulemusi ja kontrollida pahaloomulisi kasvajaid. Teisisõnu on vähi staadiumi kindlaksmääramine vajalik nii efektiivseima ravitaktika kui ka statistikute töö kavandamiseks..

TNM klassifikatsioon

Iga vähi jaoks on olemas spetsiaalne staadiumisüsteem, millega nõustuvad kõik riiklikud tervishoiukomiteed - see on pahaloomuliste kasvajate TNM-i klassifikatsioon, mille töötas välja Pierre Denoit 1952. aastal. Onkoloogia arenguga on see mitu korda läbi vaadatud ja hetkel on asjakohane 2009. aastal ilmunud seitsmes väljaanne. See sisaldab uusimaid reegleid vähi klassifitseerimise ja lavastamise kohta..

Neoplasmide levimuse kirjeldamise TNM klassifikatsioon põhineb 3 komponendil:

• Esimene on T (ladina kasvaja - kasvaja). See näitaja määrab kasvaja levimuse, selle suuruse, idanemise ümbritsevatesse kudedesse. Igal saidil on oma gradatsioon alates väikseimast kasvaja suurusest (T0) kuni suurimani (T4).

Teine komponent - N (ladina Nodus - sõlm), see näitab metastaaside olemasolu või puudumist lümfisõlmedes. Samamoodi nagu T-komponendi puhul, on igal kasvaja lokaliseerimisel selle komponendi määramiseks oma reeglid. Astmik läheb N0-st (mõjutatud lümfisõlmed puuduvad) N3-ni (lümfisõlmede laialdane osalus).

Kolmas - M (kreeka keeles Metástasis - liikumine) - tähistab kaugete metastaaside olemasolu või puudumist erinevatele organitele. Komponendi kõrval olev number näitab pahaloomulise neoplasmi levimust. Niisiis, M0 kinnitab kaugete metastaaside puudumist ja M1 - nende olemasolu. Pärast tähist M kirjutatakse sulgudes tavaliselt selle elundi nimi, kus tuvastatakse kaugmetastaas. Näiteks M1 (oss) tähendab, et luudes on kauged metastaasid ja M1 (brа) tähendab, et ajus on metastaasid. Ülejäänud elundite puhul kasutage allolevas tabelis toodud nimetusi..

Kopsud	Pul
Luud	Oss
Maks	Hep
Aju	Rinnahoidja
Lümfisõlmed	Lym
Luuüdi	Märts
Pleura	Ple
Kõhukelme	Per
Neerupealised	Adr
Nahk	Suusatama
Muud organid	Oth

Samuti paigutatakse eriolukordades TNM-i ette täiendav tähtnimetus. Need on täiendavad kriteeriumid, mida tähistatakse sümbolitega „c“, „p“, „m“, „y“, „r“ ja „a“.

- Sümbol "c" tähendab, et staadium kehtestatakse mitteinvasiivsete uurimismeetodite andmete järgi.

- "P" sümbol näitab, et kasvaja staadium tuvastati pärast operatsiooni.

- Sümbolit "m" kasutatakse juhtumite tähistamiseks, kui ühes piirkonnas paiknevad korraga mitu primaarset kasvajat.

- "Y" sümbolit kasutatakse juhul, kui kasvajat hinnatakse vähivastase ravi ajal või vahetult pärast seda. Prefiks "y" võtab arvesse kasvaja ulatust enne kompleksravi algust. YcTNM või ypTNM väärtused iseloomustavad kasvaja ulatust mitteinvasiivse diagnoosimise ajal või pärast operatsiooni.

- Pärast retsidiivivaba perioodi korduvate kasvajate hindamisel kasutatakse sümbolit "r".

- "A" eesliide näitab, et kasvaja on klassifitseeritud pärast lahkamist (post mortem lahkamine).

Vähi staadiumide histoloogiline klassifikatsioon

Lisaks TNM-i klassifikatsioonile on olemas klassifikatsioon vastavalt kasvaja histoloogilistele omadustele. Seda nimetatakse hindeks (G). See sümptom näitab, kui aktiivne ja agressiivne on kasvaja. Kasvaja pahaloomulisuse aste on näidatud järgmiselt:

GX - kasvaja diferentseerumise astet ei saa kindlaks teha (vähe andmeid);

G1 - kõrgelt diferentseerunud kasvaja (mitteagressiivne);

G2 - mõõdukalt diferentseerunud kasvaja (mõõdukalt agressiivne);

G3 - halvasti diferentseeritud kasvaja (väga agressiivne);

G4 - diferentseerimata kasvaja (väga agressiivne);

Põhimõte on väga lihtne - mida suurem on number, seda agressiivsem ja aktiivsem on kasvaja. Viimasel ajal on G3 ja G4 klassid tavaliselt ühendatud G3-4-deks ja nad nimetavad seda "halvasti diferentseerunud - diferentseerimata kasvajaks".

Luu- ja pehmete kudede sarkoomide klassifikatsioonides kasutatakse G-klassi asemel lihtsalt mõisteid "kõrge hinne" ja "madal hinne". Rinnakasvajate jaoks on välja töötatud spetsiaalsed pahaloomulisuse astme hindamise süsteemid, need määratakse immunohistokeemiliste uuringute tulemusena näitajate abil.

Alles pärast kasvaja klassifitseerimist TNM-süsteemi järgi saab rühmitada etappide kaupa. Kasvajaprotsessi ulatuse kindlaksmääramine TNM-süsteemi või etappide kaupa on vajalike ravimeetodite valimiseks ja hindamiseks väga oluline, samas kui histoloogiline klassifikatsioon võimaldab teil saada kasvaja kõige täpsemad omadused ja ennustada haiguse prognoosi ja võimalikku ravivastust..

Vähi staadium: 0 - 4

Traditsiooniliselt tähistatakse vähi etappe tavaliselt vahemikus 0 kuni 4. Igal etapil võivad omakorda olla tähed A ja B, mis jagavad selle vastavalt protsessi ulatusele veel kaheks alamjaamaks. Allpool analüüsime vähi kõige levinumaid staadiume..

Juhime teie tähelepanu asjaolule, et meie riigis armastavad paljud inimesed öelda "vähi staadium" asemel "vähi aste". Erinevatel saitidel on küsimusi: "4 vähi astet", "ellujäämist 4 vähi kraadi korral", "vähi astet 3". Pidage meeles - vähktõbe pole olemas, on ainult vähi staadiumid, mida käsitleme allpool..

Vähi staadiumid soolekasvaja näitel

0. etapp vähk

Sellisena ei ole 0 etappi olemas, seda nimetatakse "vähk in situ", "kartsinoom in situ" - see tähendab mitteinvasiivset kasvajat. 0. etapp võib olla mis tahes asukohaga vähiga.

Vähi 0 staadiumis ei lähe kasvaja piirid kaugemale epiteelist, mille tagajärjel tekkis neoplasm. Varajase avastamise ja ravi õigeaegse alustamise korral on 0-staadiumi vähi prognoos peaaegu alati soodne, st 0-staadiumi vähk on enamikul juhtudel täiesti ravitav.

1. etapp vähk

2. etapp vähk

Erinevalt esimesest, näitab kasvaja teises staadiumis kasvaja juba oma aktiivsust. Vähi teist etappi iseloomustab veelgi suurem kasvaja ja selle sissetung ümbritsevatesse kudedesse, samuti metastaaside algus lähimatele lümfisõlmedele.

Vähi 2. etappi peetakse kõige levinumaks vähi staadiumiks, kus vähk diagnoositakse. 2. astme vähi prognoos sõltub paljudest teguritest, sealhulgas kasvaja asukohast ja histoloogilistest tunnustest. Üldiselt on 2. staadiumis vähk ravitav..

3. etapp vähk

Vähi kolmandal etapil areneb onkoloogiline protsess aktiivselt. Kasvaja saavutab veelgi suurema suuruse, tungides lähimatesse kudedesse ja elunditesse. Vähi kolmandas staadiumis on metastaasid kõigis piirkondlike lümfisõlmede rühmades juba usaldusväärselt kindlaks määratud.

Vähi kolmas etapp ei võimalda kaugete metastaase erinevatesse organitesse, mis on positiivne punkt ja määrab soodsa prognoosi.

4. etapp vähk

4. etappi peetakse vähi kõige tõsisemaks staadiumiks. Kasvaja võib jõuda muljetavaldavate suurusteni, kasvatada ümbritsevaid kudesid ja elundeid, metastaase lümfisõlmedesse. Vähi 4. staadiumis on vaja kaugemaid metastaase, teisisõnu metastaatilisi elundikahjustusi.

On harvad juhud, kui 4. astme vähki saab diagnoosida ka kaugete metastaaside puudumisel. Suuri, halvasti diferentseerunud, kiiresti kasvavaid kasvajaid nimetatakse sageli ka 4. astme vähkideks. 4. astme vähi ravimine on võimatu, samuti 3. astme vähi ravimine. Vähi neljandas staadiumis kulgeb haigus kroonilises vormis ja võimalik on ainult haiguse sissetoomine remissiooni.

Seega saab vähki algstaadiumis edukalt ravida ja vähi 4. etapis aitab korralikult valitud ravirežiim onkoloogilise diagnoosi korral elu oluliselt pikendada. Kui nägite lugu, et keegi suutis neljanda staadiumi vähki ravida mis tahes rahvapäraste ravimite, sooda või muude alternatiivmeditsiini meetoditega, siis ärge uskuge neid! Enamasti on see lihtsalt järgmiste petturite reklaamitrikk ja nende videotes olevad inimesed, kes “ravisid 4. staadiumi vähki”, on lihtsalt palgatud artistid. Pidage meeles, et õigeaegne diagnoosimine ja õigeaegselt alustatud ravi on edu kriteerium vähi igas staadiumis..

Klassifikatsioon

TNM klassifikatsioon

Enamik kasvajaid, ka kopsuvähk, klassifitseeritakse TNM-süsteemi ja rahvusvahelise kopsuvähi klassifikatsioonisüsteemi (ISS) abil. TNM-süsteemi nimi tuleb esimestest tähtedest: kasvaja - primaarne kasvaja, sõlm - metastaasid piirkondlikesse lümfisõlmedesse, metastaasid - kauged metastaasid.

Kasvaja klassifikatsiooni esimene tegur T kirjeldab primaarse tuumori mahtu..

T-faktori kraadid:

• TX - primaarset kasvajat ei saa hinnata
• T0 - primaarne kasvaja puudub
• Tis - kartsinoom in situ (vähk limaskestas)
• T1 - T4 primaarse kasvaja suurenemine ja / või lokaalne levik

Lümfisõlmede osalemise klassifikatsioon (N):

• NX - piirkondlikke lümfisõlmi ei saa hinnata
• N0 - metastaasid piirkondlikesse lümfisõlmedesse puuduvad
• N1 - N3 on metastaasid piirkondlikes lümfisõlmedes.

Tuvastatavate metastaaside olemasolu või puudumine:

• Mx - kaugeid metastaase ei saa hinnata
• M0 - kauged metastaasid puuduvad
• M1 - tuvastatud kauged metastaasid

Jaotus etappideks

Koos diagnoosiga - kopsuvähk - on vaja kindlaks teha haiguse levik või staadium. Peamine eesmärk on välja selgitada operatsioonivõimalused kui parim variant kopsuvähi raviks. Samuti sõltub see haiguse staadiumist, mis tähendab, et haiguse kohaliku progresseerumise korral on see kõige tõhusam..

Selles tabelis on toodud ainult kopsuvähi spetsiifiline TNM-i klassifikatsioon.

Kopsu ülemise sagara vähk T2N2M0. III A st.

20.09.2006 lubati patsient kliinikusse parempoolse kopsu ülemise laba T2N2M0 keskvähi diagnoosiga. III A st.

Anamneesist: diagnoos pandi paika 2005. aasta märtsis. Histoloogiliselt: keratiniseerimata lamerakk-kartsinoom. Ravi viidi läbi: väline gammateraapia SOD 40 Gy koos kemoteraapiaga 5-fluorouratsiiliga. Mais toimus teine ​​kiiritusravi kursus, SOD 22 Gy. Juunis polühemoteraapia kuur (tsüklofosfamiid, vepesiid), juulis veel üks kursus (tsüklofosfamiid, etoposiid, novobaan). Ravi ajal ilmnesid mediastiiniumi lümfisõlmedesse metastaasid.

Kliinikusse vastuvõtul määrab CT-skaneerimine parempoolse kopsu ülaosas 56 × 43 mm moodustumise, metastaasid mediastiiniumi lümfisõlmedes.

22. septembril 2006 viidi läbi esimene üldise hüpertermia seanss koos polükemoteraapiaga (tsüklofosfamiid, doksorubitsiin, tsisplatiin). Maksimaalne temperatuur on 42,47 ° C. Hüpertermiline periood komplikatsioonideta. Patsient vabastati rahuldavas seisundis viiendal päeval pärast hüpertermiaseanssi pärast võõrutusravi.

22. oktoobril 2006 viidi läbi teine ​​hüpertermia seanss kombinatsioonis polühemoteraapiaga (tsüklofosfamiid, doksorubitsiin, tsisplatiin). Maksimaalne temperatuur on 42,78 ° C. Posthypertermic perioodil täheldati II astme leukopeeniat, I astme neerupuudulikkust. Pärast ravi saadeti ta haiglast rahuldavas seisukorras..

Korduv vastuvõtt 6 nädala pärast. 12.12.2006 viidi läbi üldise hüpertermia kolmas seanss kombinatsioonis keemiaraviga (tsüklofosfamiid, doksorubitsiin, tsisplatiin). Maksimaalne temperatuur on 42,89 ° C. Hüpertermiline periood komplikatsioonideta. Kirjutati pärast taastusravi seitsmendal päeval.

Rindkere organite kontroll-CT-uuringul, mis tehti 04.02.2007, ei saadud kasvaja kohta andmeid. Mõlemal küljel alumises lobes bronhiektaas. Paremal ülemise sagara piiratud pneumoskleroos.

5. aprillil 2007 viidi läbi üldise hüpertermia neljas seanss kombinatsioonis keemiaraviga (tsüklofosfamiid, doksorubitsiin, tsisplatiin). Maksimaalne temperatuur on 42,92 ° C. Hüpertermiline periood komplikatsioonideta. Kirjutati pärast taastusravi kolmandal päeval rahuldavas seisundis.

Alates 2007. aasta aprillist ei ole patsient saanud spetsiifilist ravi. Immunoteraapia kursused (reaferoon) toimuvad kaks korda aastas. Iga 3 kuu järel järelkontroll, sealhulgas rindkere organite kompuutertomograafia. Kasvaja kordumise kohta andmed puuduvad.

Kopsuvähi staadiumid

Sümptomid ja tunnused

Esimesed 1-2 etappi võivad kopsuvähi varajased sümptomid olla kerge köha või õhupuudus. Võib esineda ka vähenenud söögiisu ja kerge üldine väsimus. Kuid tavaliselt nii varajases staadiumis ei avaldu see haigus kuidagi..

Kopsuvähi varajased tunnused

Enamik kopsuvähi juhtumeid ei põhjusta sümptomeid enne haiguse progresseerumist, osaliselt seetõttu, et kopsudes on vähe närvilõpmeid.

Kopsuvähi tunnused hakkavad ilmnema 3. etapis ja võivad inimestel erineda, kuid hõlmavad tavaliselt:

• uuesti ilmnev püsiv või süvenev köha;
• olemasoleva kroonilise köha muutus;
• vere köhimine;
• rindkere-, selja- või õlavalu, mis süveneb köhimisel, naermisel või sügaval hingamisel;
• õhupuudus, mis tekib ootamatult igapäevaste toimingute ajal;
• seletamatu kaalulangus;
• pidev väsimustunne või nõrkus;
• kopsuinfektsioonid nagu bronhiit või kopsupõletik, mis ei parane;
• vilistav hingamine kopsudes.

Kopsuvähi vähem levinud sümptomid võivad olla:

• näo või kaela turse;
• neelamisraskused või valu neelamisel.

Kuigi enamik neist sümptomitest on enamasti põhjustatud millestki muust kui kopsuvähist, on siiski oluline pöörduda arsti poole. Kopsuvähi varajane avastamine võib tähendada rohkem ravivõimalusi.

Kaugelearenenud kopsuvähi sümptomid

4. astme kopsuvähi sümptomeid iseloomustab lisaks esimestele märkidele sageli vähi levik kaugematesse kehaosadesse:

• luuvalu;
• näo, käte või kaela turse;
• peavalud, pearinglus või jäsemete nõrkus või tuimus;
• kollatõbi;
• tükid kaelas või rangluu.

Etapid

Vähi staadiumi määramiseks on kaks võimalust - anatoomiline ja kliiniline. Nad on sageli segaduses.

Anatoomilises rahvusvahelises TNM-i klassifikatsioonis hinnatakse vähki kolme näitaja järgi.

1. T - primaarse kasvaja suurus ja ulatus.
2. N - piirkondlike lümfisõlmede lähedaste metastaaside olemasolu.
3. M - kauged metastaasid.

Kliiniline klassifikatsioon etapiti määrab lähenemise ravile ja prognoosile. Kliinilised etapid ei pruugi sõltuda kasvaja suurusest ega sümptomite olemasolust. Haiguse kliiniline staadium määratakse kindlaks TNM-i anatoomiliste omaduste spetsiifilise komplektiga.

Kopsuvähi anatoomilised etapid

Primaarne kasvaja (T)

T0 - primaarse kasvaja kohta pole tõendeid.

Tis - kartsinoom in situ või lamerakk-kartsinoom in situ (SCIS) - väike rühm atüüpilisi rakke ilma basaalmembraani sissetungimiseta.

T1 - kasvaja ≤ 3 cm suurimas mõõtmetes, ümbritsetud kopsude või siseorganite pleuraga, ilma bronhoskoopiliste invasioonitunnusteta, proksimaalsem kui lobar bronh (st mitte peamisel bronhil).

T1mi - minimaalselt invasiivne adenokartsinoom: adenokartsinoom (kõige suuremas mõõtmes ≤ 3 cm), peamiselt leibamustriga ja invasiooniga ≤ 5 mm.

T1a - kasvaja ≤ 1 cm suurimas mõõtmes. Igas suuruses pindmine leviv kasvaja, mille invasiivne komponent on piiratud bronhide seinaga.

T1b - kasvaja> 1 cm, kuid suurimas mõõtmes ≤ 2 cm.

T1c - kasvaja> 2 cm, kuid suurimas mõõtmes ≤ 3 cm.

T2 - kasvaja> 3 cm, kuid ≤ 5 cm, või mis tahes järgmine omadus:

• peamine bronh on kaasatud sõltumata kaugusest kariinani, kuid ilma kariinini kaasamata;
• kasvaja sissetung vistseraalsesse pleurasse (PL1 või PL2);
• kaasuv atelektaas või obstruktiivne kopsupõletik, mis mõjutab osa või tervet kopsu.

T2a - kasvaja> 3 cm, kuid suurim mõõtmetes ≤ 4 cm.

T2b - kasvaja> 4 cm, kuid suurim mõõtmetes ≤ 5 cm.

T3 - kasvaja> 5 cm, kuid ≤ 7 cm kõige suuremas ulatuses või mõjutab otseselt mõnda järgmistest: parietaalne pleura (PL3), rindkere sein (sh ülemise sulcuse kasvajad), phrenic närv, parietal perikard; või üksikud kasvaja sõlmed primaarsega samas sagaras.

T4 - kasvaja> 7 cm või mis tahes suurusega kasvaja, mis mõjutab ühte või mitut järgmistest organitest: diafragma, mediastiinum, süda, suured anumad, hingetoru, korduv kõri närv, söögitoru, selgrookeha või kiil; või eraldi kasvaja sõlmed ipsilateraalses sagaras, välja arvatud primaarne.

Piirkondlikud lümfisõlmed (N)

N0 - metastaaside puudumine piirkondlikes sõlmedes.

N1 - parabronhiaalsete ja / või intratorakaalsete lümfisõlmede metastaas.

N2 - metastaasid ipsilateraalsetes ja / või subkarinaalsetes lümfisõlmedes.

N3 - metastaasid mediastiinumis või supraklavikulaarses lümfisõlmes.

Kaugmetastaasid (M)

M0 - kauged metastaasid puuduvad.

M1 - kauged metastaasid.

M1a - eraldi kasvaja sõlme kontralateraalse laba kasvajas; kasvaja pleura või perikardi metastaasidega.

M1b - üks ekstratorakaalne metastaas ühes elundis ja ühe mittepiirkondliku sõlme kahjustus.

M1c - mitu ekstratorakaalset metastaasi ühes või mitmes elundis.

Kopsuvähi kliinilised etapid

I etapp vastab kasvajatele, millel on järgmised anatoomilised omadused:

• Ia etapp - T1aN0M0;
• Ib etapp - T1bN0M0, T2aN0M0.

II etapp viitab kasvajatele järgmiste kriteeriumidega:

• IIa etapp - T2bN0M0;
• IIb etapp - T1aN1M0, T1bN1M0, T1bN1M0, T2aN1M0, T2bN1M0, T3N1M0.

IIIA etapp - need on T1aN2M0, T1bN2M0, T2aN2M0, T3N1M0, T3N2M0, T4N1M0 kasvajad.

IIIB etapp - T1aN3M0, T1bN3M0, T2aN3M0, T2bN3M0, T3N3M0, T4N2M0, T4N3M0.

IV etapp - mis tahes T, mis tahes N, M1a; mis tahes T, mis tahes N, M1 (a / b / c).

Metastaasid ja haiguse staadiumid

Kliiniline kolmanda staadiumi vähk ei ole tingimata suur kasvaja, kuid see on alati metastaasid piirkondlikesse lümfisõlmedesse.

Ja neljas kliiniline etapp tähendab tegelikult kaugete metastaaside tuvastamist primaarse tuumori mis tahes arengutasemel.

Ravi tunnused erinevatel etappidel

1. etapp

Kirurgiline ravi on eelistatud ravimeetod 1a-1b staadiumis mitteväikerakk-kopsuvähi (NSCLC) korral. Kirurgilise planeerimise osana tuleks hoolikalt järelejäänud kopsuvaru hinnata. Lobektoomiat peetakse sageli optimaalseks protseduuriks, kuid piiratud kopsuvaruga patsiente võib kaaluda segmendi või kiilu resektsiooniga piiratumate sekkumiste korral. Pikka aega arvati, et lokaalse kordumise oht on piiratud resektsiooniga suurem, kuid Euroopa kopsuvähi uurimisrühma randomiseeritud uuringus ei leitud kahjulikku mõju üldisele elulemusele..

Belgias kasutatakse varajases staadiumis laialdaselt torakoskoopilist videokirurgiat (VATS) - see lühendab operatsioonijärgse taastumise aega ja vähendab operatsioonijärgset haigestumist.

Patsiente, kellel on resektsiooniks ebapiisav kopsuvaru, saab kiiritusraviga ravida ainult ravitoimega. Retrospektiivsed andmed näitavad, et 5-aastane elulemus on 10-25% ainult selles keskkonnas kiiritusravi korral. Valitud patsiendid võivad olla kas keha stereotaktilise kiiritusravi või isoleeritud kahjustuste raadiosagedusliku ablatsiooni kandidaadid.

Adjuvantne kemoteraapia karboplatiin-paklitakseeli tandemiga parandas üldist elulemust 4 aasta pärast (71% vs 59%), kuid pikem jälgimine 74. kuul ei näidanud üldise elulemuse muutust, välja arvatud patsientidel, kelle kasvaja oli suurem kui 4 cm.

2. etapp

Kirurgiline resektsioon on selle etapi valikuvõimalus, välja arvatud need patsiendid, kes kaasuvate haiguste või kehva kopsuvaru tõttu operatsiooniks ei kandideeri.

Ainuüksi kiiritusravi saavatel patsientidel on pikaajaline elulemus 10-25%. Sellistel juhtudel peaks kiiritusravi annus olema ligikaudu 60 Gy, hoolikalt planeerides kasvaja mahu kindlaksmääramist ja kriitiliste struktuuride vältimist..

Resektsiooniga II astme haigusega patsiendid võivad kandidaatina plaatinal põhinevale adjuvantsele kemoteraapiale ja neile tuleks pakkuda plaatinal põhineva adjuvandi keemiaravi nelja tsüklit.

3. etapp

Euroopa vähiuuringute ja -ravi organisatsiooni (EORTC) ulatuslikus randomiseeritud uuringus võrreldi neoadjuvantse kemoteraapia järgset kirurgiat ja kiiritusravi ning ei leitud olulisi erinevusi kahe lähenemisviisi vahel 3A staadiumis N2 haigus. Kuid noorematele 3A staadiumi haigusega patsientidele, kellel on head tulemusnäitajad, võib kaaluda neoadjuvantset kemoteraapiat, millele järgneb operatsioon..

Kõrgema sulcuse 3. astme (T3-4, N1) haigusega patsiente ravitakse tavaliselt neoadjuvantse kemoteraapiaga, millele järgneb kirurgiline resektsioon. Kaheaastane elulemus selles grupis on 50-70%.

Belgias määratakse 3A staadiumi (T3, N1) haigusega patsientidele üha enam sihtotstarbelist ja immunoteraapiat esimese rea ravina. Keemiaravi režiimid ja režiimid, mis kasutavad kiiritusravi, kaovad madalama efektiivsuse tõttu tagaplaanile.

3B etapp

3B staadiumi haigusega patsiendid ei ole tavaliselt kirurgilise resektsiooni kandidaadid ja neid saab kõige paremini ravida suunatud või immunoteraapiaga (mõnikord kombinatsioonis kemoradioteraapiaga)..

Avatud III faasi uuringus 3B astme NSCLC-ga patsientidel saavutasid tsetuksimab pluss kemoteraapia (taksaan / karboplatiin) statistiliselt olulise paranemise üldise ravivastuse määras.

Kombineeritud kemoradioteraapia 10 randomiseeritud uuringu metaanalüüs näitas modaalse kombinatsioonravi korral surma riski vähenemist 10% võrra võrreldes ainult kiiritusega. Näib, et nõuetele vastavatel kandidaatidel (kellel on hea töökoht) on kiiritusega samaaegselt manustatud kemoteraapia tulemuseks suurem elulemus võrreldes kemoteraapiaga, millele järgneb kiiritusravi..

3B staadiumi NSCLC ja halva seisundiga patsiendid ei tohiks olla kemoteraapia ega kombineeritud ravi jaoks sobivad. Nendel patsientidel võib kiiritusravi olla kasulik ainult õhupuuduse, köha ja hemoptüüsi sümptomite leevendamiseks.

Invasiivse hingamisteede obstruktsiooniga patsiendid võivad olla kandidaadid palliatiivseks endobronhiaalseks kuretaažiks või stentimiseks obstruktiivse atelektaasi ja düspnoe leevendamiseks.

4. etapp

Kaugelearenenud NSCLC-ga patsiente tuleb hinnata kaugete metastaaside suhtes. Üksikute ajukahjustustega patsiendid võivad saada kirurgilist resektsiooni või stereotaktilist radiokirurgiat, kui nende põhihaigus on hästi kontrollitud.

Väikeses uuringus oli isoleeritud neerupealise metastaasidega patsientidel, kes said neerupealiste kirurgilist resektsiooni, 5-aastase elulemuse protsent võrreldes mittekirurgilise raviga oluliselt parem - 34% versus 0%.

Patsiendid, kellel pole kvamous histoloogiat, kolju metastaasid puuduvad ja hemoptüüs puudub, võivad olla kandidaadid bevatsisumabiga ravimiseks, mida on uuritud kombinatsioonis karboplatiin-paklitakseeli ja tsisplatiini-gemtsitabiiniga.

Väikese molekuliga EGFR türosiini kinaasi inhibiitorid, nagu gefitiniib ja erlotiniib, võivad olla abiks adenokartsinoomiga mittesuitsetajatel, eriti bronhoalveolaarsel kartsinoomil. Nendel patsientidel võib olla kasulik hinnata EGFR-i mutatsioone ja kasutada neid esmavaliku ravimeid..

Samamoodi võib tsetuksimabi lisamisel esimese rea kemoteraapiasse kaaluda EGFR ekspressiooniga ja KRAS mutatsioonita patsiente.

Euroopa kliinilise onkoloogia seltsi (ESMO) kemoteraapia 4. etapi juhised

Esimese rea teraapia

• Plaatina dublettravi (bevatsisumabi võib lisada karboplatiinile ja paklitakseelile, kui see pole vastunäidustatud).
• Afatiniib, erlotiniib või gefitiniib EGFR mutatsiooniga patsientidel.
• Krizotiniib ALK või ROS1 geeni ümberkorraldusega patsientidele.
• Muud soovitatavad esimese rea režiimid või plaatina pluss etoposiid suurerakkulise neuroendokriinse kartsinoomiga patsientidele.

• Pemetrekseedi jätkamine patsientidel, kellel on stabiilne haigus või ravivastus esmavaliku pemetrekseedi sisaldavatele raviskeemidele.
• Alternatiivne keemiaravi.
• Keemiaravi vaheaeg.

Teise rea teraapia

• Dotsetakseeli, erlotiniibi, gefitiniibi või pemetrekseedi mittekvameroosse kartsinoomiga patsientidele.
• Dotsetakseel, erlotiniib või gefitiniib lamerakk-kartsinoomiga patsientidel.
• Keemiaravi või tseritiniib ALA ümberkorraldusega patsientidel, kes progresseeruvad pärast krisotiniibi.

Kolmanda rea ​​teraapia

• Erlotiniibravi patsientidel, kes ei saanud erlotiniibi ega gefitiniibi.

Suurerakulise neuroendokriinse kartsinoomiga patsiendid peaksid saama plaatina pluss etoposiidi või sama ravi kui teised mitte-kvamsoosse kartsinoomiga patsiendid.

Etapi prognoos

Üldiselt (võttes arvesse kõiki kopsuvähi tüüpe ja staadiume) elab 18% kopsuvähki põdevatest inimestest vähemalt 5 aastat.

Need on väga madalad näitajad, võrreldes käärsoolevähi 65% 5-aastase, rinnavähi 91% ja eesnäärmevähi üle 99% elulemusega..

• Inimestel, kellel on varajases staadiumis (1–1b staadium) NSCLC ja kellel tehakse operatsioon, on 60–70% võimalus ellu jääda 5 aastat.
• Ulatusliku, mittetöötava kopsuvähiga inimeste keskmine eluiga on 9 kuud või vähem.
• Piiratud väikerakkvähiga patsientidel, kes saavad keemiaravi, on 2-aastane elulemus 20% kuni 30% ja 5-aastane elulemus 10% kuni 15%.
• Vähem kui 5% kaugelearenenud väikerakk-kartsinoomiga inimestest on 2 aasta pärast elus ja keskmine elulemus on kaheksa kuni 13 kuud.

1–2-aastase metastaasideta NSCLC-s on 5-aastane elulemus 10–25%.

Kaugelearenenud NSCLC 3B ja 4 korral võivad mittetöötavatel juhtudel palliatiivne kiiritusravi ja bioloogiline ravi pakkuda sümptomite olulist paranemist ja pikendada elu.

Artikkel on valmistatud vastavalt materjalidele:

1. "Mitteväikerakk-kopsuvähi staadiumid"

2. "väikerakk-kopsuvähi staadiumid"

3. Autor: Winston W Tan, MD, FACP; Peatoimetaja: Nagla Abdel Karim, MD, PhD "Mitteväikerakk-kopsuvähk (NSCLC)"

4. Autor: Marvaretta M Stevenson, MD; Peatoimetaja: Nagla Abdel Karim, Ph. "Mitte-väikerakulise kopsuvähi (NSCLC) staadium"

5. Marvaretta M Stevenson, MD; Peatoimetaja: Nagla Abdel Karim, doktorikraad "väikerakulise kopsuvähi staadium"

Kopsuvähk. Kliinilised juhised.

Kopsuvähk

• Venemaa Onkoloogide Ühing

Sisukord

• Märksõnad
• Lühendite loetelu
• 1. Lühiteave
• 2. Diagnostika
• 3. Ravi
• 4. Taastusravi
• 5. Ennetamine ja ambulatoorsed vaatlused
• Arstiabi kvaliteedi hindamise kriteeriumid
• Viidete loetelu
• Lisa A1. Töörühma koosseis
• Lisa A2. Suuniste väljatöötamise metoodika
• Lisa B. Teave patsientidele

Märksõnad

• Kopsuvähk
• Kirurgia
• Kiiritusravi
• Adjuvantne keemiaravi
• Süsteemne keemiaravi
• Keemiline kiiritusravi
• Suunatud ravi
• Immuunravi
• Mitteväikerakk-kopsuvähk
• Väikerakk-kopsuvähk

Lühendite loetelu

NSCLC - mitteväikerakk-kopsuvähk

SCLC - väikerakuline kopsuvähk

EGFR - epidermaalse kasvufaktori retseptor

ALK - anaplastiline suurrakuline lümfoom

CT - kompuutertomograafia

MRI - magnetresonantstomograafia

PET - positronemissioonitomograafia

USDG - Doppleri ultraheli

Ultraheli - ultraheliuuring

1. Lühiteave

1.1 Definitsioon

Kopsuvähk on kollektiivne mõiste, mis ühendab erineva päritoluga, histoloogilise struktuuri, kliinilise kulgu ja ravitulemustega pahaloomulisi epiteelikasvajaid. Need arenevad bronhide limaskesta, bronhioolide bronhide limaskesta näärmete ja kopsualveoolide integumentaarsest epiteelist.

1.2. Kliiniline ja anatoomiline klassifikatsioon

Tsentraalne kopsuvähk esineb bronhides (põhi-, vahe-, lobar-, segmentaal- ja subsegmentaalne). Kasvu suunas isoleeritakse eksofüütiline (endobronhiaalne) vähk, kui kasvaja kasvab bronhi valendikku; endofüütiline (eksobronhiaalne) vähkkasvaja, mille kasvaja kasvaja domineerib kopsu parenhüümi paksuses; hargnenud vähk koos muhvitaolise peribronhiaalse kasvaja kasvuga bronhide ümber, samuti kasvaja kasvu segatüüpiline olemus koos ühe või teise komponendi ülekaaluga.

Perifeerne kopsuvähk tekib väiksemate bronhide epiteelist või paikneb kopsu parenhüümis.

Eristage nodulaarset ümardatud kasvajat, kopsupõletiku taolist vähki ja Pancosti sündroomiga kopsutipu vähki. [1,2]

1.3 Etioloogia

Valdaval enamikul kopsuvähiga patsientidest (85–90%) on haiguse areng seotud nii aktiivse kui passiivse suitsetamisega. Lisaks on riskitegurite hulgas kiiritus (varem läbi viidud kiiritusravi teiste intratorakaalse lokaliseerimise kasvajate korral), Rodon, asbest, arseen. [3]

1.4 Epidemioloogia

Esinemissageduse poolest on kopsuvähk Venemaal teiste meeste pahaloomuliste kasvajate seas 1. kohal ning suremuses - meeste ja naiste seas nii Venemaal kui ka maailmas 1. kohal..

2015. aastal haigestus Venemaal kopsuvähki 55 157 inimest. Igal aastal sureb kopsuvähki rohkem inimesi kui eesnäärme-, rinna- ja käärsoolevähki kokku.

1.5 Kodeerimine vastavalt ICD 10-le

Bronhide ja kopsu pahaloomuline kasvaja (C34)

C34.0 - peamiste bronhide, hingetoru kiilu, kopsujuure pahaloomuline kasvaja

C34.1 - ülaosa, bronhide või kopsu pahaloomuline kasvaja

C34.2 - keskmise laba, bronhide või kopsu pahaloomuline kasvaja

C34.3 - alakeha, bronhide või kopsu pahaloomuline kasvaja

C34.8 - bronhide või kopsu kahjustus, mis ületab ühte või mitut ülaltoodud lokaliseerimist

C34.9 - bronhide või kopsu pahaloomuline kasvaja, täpsustamata koht

1.6 Liigitus

Rahvusvaheline histoloogiline klassifikatsioon (2015) [22]:

1. Enneinvasiivsed koosseisud:

• Ebatüüpiline adenomatoosne hüperplaasia
• Adenokartsinoom in situ: mittomütsiinne või mutsiinne
• Lamerakk-kartsinoom in situ
• Difuusne idiopaatiline kopsu neuroendokriinne hüperplaasia

2. Adenokartsinoom

Roomav tüüp (leediline) G1

Mikropapillaar G III

Invasiivne mutsiinne adenokartsinoom

Segatud invasiivne mutsiinne ja mittomütoosne adenokartsinoom

3. Lamerakk-kartsinoom

4. Neuroendokriinsed kasvajad

- Kombineeritud väikerakk-kartsinoom

- Suurerakuline neuroendokriinne kartsinoom

- Kombineeritud suurrakuline neuroendokriinne kartsinoom

5. Suurrakuline kartsinoom

6. Muud klassifitseerimata kasvajad:

Süljenäärmete kasvajate tüüpi kasvajad:

1.7 Lavastus

Kopsuvähi staadium vastavalt TNM-süsteemile (7. väljaanne 2009, tabel 1) [4]

T-sümbol (primaarne kasvaja) sisaldab järgmisi astmeid:

• T_X - primaarse kasvaja hindamiseks pole piisavalt andmeid või määrab see ainult kasvajarakkude olemasolu röga, bronhide pesemine, kuid neid ei tuvastata pildistamismeetodite ja bronhoskoopia abil.
• T_Umbes - primaarset kasvajat ei tuvastata;
• T_on - vähk kohapeal;
• T₁ - suurimas mõõtmes ei ole kasvaja suurem kui 3 cm, pärast bronhoskoopiat pole lobar bronhi invasiooni märke (peamine bronh ei ole seotud);
• T_1a- suurimas mõõtmes ei ole kasvaja suurem kui 2 cm;
• T_1b - kasvaja suurus 2–3 cm;
• T₂ - kasvaja suurus on 3–7 cm, kasvajat iseloomustavad allpool loetletud tunnused:

• peamise bronhi kaasamine, kasvaja proksimaalne serv paikneb vähemalt 2 cm kaugusel hingetoru hargnemise (Carina trachealis) kiilust või kaasneb atelektaas, kuid mitte kogu kops;
• mis tahes suurusega kasvaja, mis kasvab pleuraks;
• kasvaja, millega kaasneb atelektaas või obstruktiivne kopsupõletik, levib kopsu juure, kuid ei mõjuta tervet kopsu;

• T_2a - kasvaja suurus 3–5 cm;
• T_2b - kasvaja suurus on 5–7 cm;
• T₃- kasvaja suurus ületab 7 cm või võib kasvaja olla mis tahes suurusega, liikudes samal ajal:

• rindkere sein;
• diafragma;
• phreniline närv;
• mediastiinumi pleura;
• perikardi parietaalne kiht;
• võib mõjutada peamist bronhi,
• ulatub kariinast vähem kui 2 cm kaugusele
• kogu kopsu obstruktiivne atelektaas või obstruktiivne kopsupõletik.

• T₄ - mis tahes suurusega kasvaja, mis levib mediastiinumi, südamesse, suurtesse anumatesse, hingetorusse, korduvasse närvi, söögitorusse, selgroolülidesse, kariinasse, samal ajal kui kahjustatud külje teises lohus võivad ilmneda eraldi kasvaja fookused.

N sümbol tähistab metastaaside olemasolu või puudumist piirkondlikes lümfisõlmedes

• N_x - ei saa hinnata;
• N_O - piirkondlikes lümfisõlmedes pole metastaaside märke;
• N₁ - kopsujuure ipsilateraalsete peribronhiaalsete ja / või kopsu-lümfisõlmede metastaatilised kahjustused, sealhulgas nende osalemine kasvaja enda otseses levikus;
• N₂ - ipsilateraalsete mediastiinumi lümfisõlmede metastaatiline kahjustus;
• N₃ - mediastiinumi lümfisõlmede või vastasküljel asuva kopsujuure, eelkaltseeritud või supraklavikulaarsete lümfisõlmede kahjustus

M sümbol iseloomustab kaugete metastaaside olemasolu või puudumist

• M_X - hinnang puudub;
• M₀ - metastaaside nähud puuduvad
• M_l - on kaugeid metastaase;
• M_1a - kasvaja kolded vastupidises kopsus; kasvaja pleura fookustega või sellega kaasneb pahaloomuline pleura või perikardi efusioon;

M_nael - kauged metastaasid. Kaugmetastaatilise fookuse (M) lokaliseerimise selgitamiseks kasutatakse täiendavat gradatsiooni:

PUL - kerge PER - kõht

MAR - luuüdi BRA - aju

OSS - kondid SKI - nahk

PLE - pleura LYM - lümfisõlmed

ADP - neeru SADP - neerupealised

HEP - maksa OTH - teised

Kasvajaprotsessi levimuse kliinilises hindamises pannakse TNM sümbolite ette kriteerium “c” ja patoloogilises klassifikatsioonis kriteerium “p”. PT, pN, pM kategooria määramise nõuded on sarnased kategooria cT, cN, cM omadega. PN sümbolit saab hinnata vähemalt kuue lümfisõlme uurimisel, millest kolm on mediastiinumi, millest üks on kaheharuline.

Tabel 1 - kopsuvähi etapid

Etapp

T

N

M

2. Diagnostika

2.1 Kaebused ja anamnees

Kopsuvähi kliiniliste sümptomite raskus sõltub kasvaja kliinilisest ja anatoomilisest vormist, selle histoloogilisest struktuurist, lokaliseerimisest, kasvaja kasvu suurusest ja tüübist, metastaaside olemusest, kaasnevatest põletikulistest muutustest bronhides ja kopsukoes.

· Enamikul patsientidel on tsentraalse kopsuvähiga köha kuiv, mõnikord häkkiv. Bronhide obstruktsiooni suurenemisega võib köhaga kaasneda limaskesta või mukopurulentne röga.

Hemoptüüs võib ilmneda punase vere triipudena röga või hajusalt määrdunud.

Hingeldus väljendub heledamalt, seda suurem on keskvähi korral mõjutatud bronhi valendik või sõltub perifeerse kasvaja suurusest, s.t. mediastiinumi anatoomiliste struktuuride, eriti suurte venoossete pagasiruumide, bronhide ja hingetoru kokkusurumise aste.

Erineva intensiivsusega valu rinnus kahjustuse küljel võib olla tingitud neoplasmi lokaliseerimisest kopsu manteltsoonis, eriti kui kasvab pleura ja rindkere sein, samuti pleuraefusiooni või kopsu atelektaasi esinemisest koos obstruktiivse kopsupõletiku tunnustega..

Loetletud sümptomid ja sündroomid ei ole kopsuvähi suhtes patognomoonilised ja võivad esineda mitte-neoplastilise kopsu- ja üldise somaatilise ekstrapulmonaalse patoloogia korral. Nii võib näiteks kopsu tuberkuloosi ja dekompenseeritud südamepatoloogia korral täheldada hemoptüüsi; õhupuudus - kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega; valu rinnus - põletikulise pleuriidi, radikuliidi, roietevahelise neuralgiaga; köha - koos külmetushaiguste, viirusnakkuste, tuberkuloosi ja mädaste protsessidega kopsudes; üldise joobeseisundi sümptomid on omased suurele rühmale haigusi.

Mõnel patsiendil võib tuvastada hormoonide ületootmisega seotud paraneoplastilisi sündroome (adrenokortikotroopsete, antidiureetiliste, kõrvalkilpnäärmehormoonide, östrogeenide, serotoniini sekretsiooni sündroom). Kopsuvähiga võivad kaasneda tromboflebiidid, erinevat tüüpi neuro- ja müopaatia, mingi dermatoos, lipiidide ja lipiidide ainevahetuse häired, artralgia ja reumatoiditaolised seisundid. See avaldub sageli osteoartropaatiana (Marie-Bambergeri sündroom), mis seisneb jalgade ja käsivarte pikkade luude paksenemises ja skleroosis, käte ja jalgade väikestes torukujulistes luudes, liigeste (küünarnukid, pahkluud) turses, otsa "käte sõrmede falangide" turse paksenemises (. Kopsu tipu perifeerse vähi korral on võimalik Bernard-Horneri sündroomi ilmnemine (ptoos, mioos, enoftalmos) koos valuga õlaliigeses ja õlas, distaalse käsivarre progresseeruv lihaste atroofia, mis on põhjustatud kasvaja otsesest levikust läbi pleura kupli õlavarre põimiku külge, põiksuunalised protsessid ja kaared kaelalülid, nii ka sümpaatilised närvid.

• Võimalik, et haiguse asümptomaatiline areng - juhuslikud röntgenuuringud.
• Anamneesi kogumisel tuleks tähelepanu pöörata suitsetamise seisundile, tööalastele ohtudele.
• Soovituste tugevus - C (tõendite tase - IV)

2.2 Füüsiline läbivaatus

• Soovitatav on põhjalik füüsiline läbivaatus, sealhulgas emakakaela-supraklavikulaarsete tsoonide palpeerimine, toitumisalase seisundi hindamine.

Soovituste tugevus - C (tõendite tase - IV)

2.3 Laboridiagnostika

Kasvaja markerite määramine

Kasvaja markerid võivad aidata diferentsiaaldiagnoosimisel ja ravi efektiivsuse hindamisel. Kopsuvähi korral on sõltuvalt histoloogilisest struktuurist võimalik määrata järgmised markerid: neuron-spetsiifiline enolaas (NSE) ja vähi-embrüonaalne antigeen (CEA) väikestes rakkudes; tsütokeratiini fragment (CYFRA 21-1), lamerakk-kartsinoomi (SCC) marker, lamerakk-kartsinoomi CEA; CEA, CYFRA 21-1, CA-125 adenokartsinoomi korral; CYFRA 21-1, SCC, CEA suurrakulise kartsinoomi korral.

• Soovitatav on teha: üksikasjalikud kliinilised ja biokeemilised vereanalüüsid, vere hüübimissüsteemi uuring, uriinianalüüs.

Soovituste tugevus - C (tõendite tase - IV)

2.4 Instrumentaalne diagnostika

Röntgendiagnostika

Tsentraalse kopsuvähi röntgendiagnostikas on määrava tähtsusega bronhide stenoosi (segmentaalne või lobar) ilmingud: ekspiratoorne emfüseem, hüpoventilatsioon, atelektaas, mis on selgelt nähtav tavalistel radiograafidel eesmises ja külgmises projektsioonis. Neid sümptomeid leitakse varem endobronhiaalse kasvaja kasvu korral. Eksobronhiaalse kasvu korral kasvab kasvaja esialgu ekspansiivselt sõlme kujul ja alles siis, kui see saavutab teatud suuruse, bronhi kokkusurumise või idanemisega, avaldub radioloogiliselt bronhide obstruktsioon. Tomograafia, eriti spetsiaalsetes projektsioonides, võimaldab teil saada põhjalikku teavet bronhide puu seisundi (stenoos, oklusioon, kahjustuse pikkus), kasvaja olemuse ja ulatuse leviku kohta kopsukoesse, ümbritsevatesse elunditesse ja struktuuridesse (mediastiinum, pleura, rindkere sein, diafragma, intratorakaalsed lümfisõlmed ).

Perifeerse kopsuvähi röntgendiagnostika valdaval enamikul patsientidest algab varem fluorogrammidel tuvastatud patoloogiliste muutuste analüüsiga. Laialt levinud arvamus perifeerse kopsuvähi valdavalt sfäärilise vormi kohta viitab kasvajatele, mille läbimõõt ületab 3-4 cm. Kuni 2 cm läbimõõduga kasvaja on sageli ebavõrdsete külgedega kopsu parenhüümi hulknurkne vari ja sarnaneb tähe armiga. Suhteliselt harva on kasvajal algusest peale ovaalne või ümmargune kuju. Iseloomulik on ebaselgus, justkui varju kontuuride hägusus. Kasvaja infiltratsioon ümbritsevasse kopsukoesse viib sõlme (corona maligna) ümber mingi kiirguse moodustumiseni. Polütsüklilised ja kiirgavad kontuurid on iseloomulikumad diferentseerimata vähivormidele, mis tõenäoliselt määrab nende kiire kasvu ja kõrge invasiivsed omadused..

Rindkere kompuutertomograafia

CT-meetod on peamine kasvajaprotsessi kohaliku levimuse esmasel diagnoosimisel rinnus, dünaamilise vaatlusega pärast kirurgilist, kiiritus- ja keemiaravi. Selle põhjuseks on meetodi kõrge eraldusvõime, mis võimaldab varases staadiumis tuvastada pahaloomulise kasvaja semiootilisi tunnuseid. Kaasaegsed CT-võimalused võimaldavad mitte ainult diagnoosida tsentraalset vähki enne kopsukoe kahjustatud ventilatsiooni sümptomite ilmnemist, vaid tuvastada selle esialgsed vormid, sealhulgas peribronhiaalsed (hargnenud, nodulaarsed) kasvavad kasvajad. CT informatiivne väärtus tsentraalse kopsuvähi esmasel diagnoosimisel on võrreldav fibrobronhoskoopiaga, ületades viimast koos peribronhiaalse tuumori kasvuga. Intravenoosse booluskontrasti uuringu tehnika kasutamine võib parandada CT-diagnostika efektiivsust. Tüüpiline kuni 3 cm läbimõõduga perifeerse kopsuvähi CT-pilt standardse uurimismeetodi järgi on: sfäärilise või munakujulise kuju moodustamine spikulaarsete või väikeste mugulatega kontuuridega, enamasti homogeense struktuuriga. Kopsuvähile sagedamini iseloomuliku juure või pleurasse viiva "lümfogeense tee" sümptomit ei määrata kõigil juhtudel. Vistseraalse pleura reaktsioon perifeerse sõlme kohal - "naba pleura tagasitõmbumine", mis on primaarse kopsuvähi suhteline sümptom, tuvastatakse ainult kolmandikul patsientidest. Kasvaja suuruse suurenemisega (üle 3 cm) avastatakse sagedamini valesti ümardatud või multinodulaarne neoplasmi vorm, nekroosi või lagunemise piirkondade tõttu ilmnevad struktuuri suured ja tükilised piirjooned ning struktuuri heterogeensus.

Fibrobronhoskoopia

Bronholoogiline uuring on üks peamisi ja kohustuslikke meetodeid kopsuvähi diagnoosimiseks. See võimaldab mitte ainult visuaalselt uurida kõri, hingetoru ja kõiki bronhi, näha otseselt kasvaja lokaliseerimist, määrata selle leviku piirid, otsustada kaudselt kopsujuure ja mediastiiniumi lümfisõlmede suurenemise üle, vaid teha ka biopsia histoloogiliseks uuringuks, saada materjali (harjabiopsia, mustamine - bronhipuu jäljed, kraapimine või õhetus) tsütoloogiliseks uuringuks, s.t. kinnitage diagnoos morfoloogiliselt ja selgitage kasvaja histoloogilist struktuuri. Viimastel aastatel on üha enam kasutatud diagnostikaseadmeid, sealhulgas röntgenendoskoopia, endosonograafia ja fluorestsentsendoskoopia võimalusi. Autofluorestsentsi toimel põhinevat fluorestsentsi endoskoopiat ja endogeensete fotosensibilisaatorite kontsentratsiooni registreerimist kasvajas peetakse kõige lootustandvamaks meetodiks limaskestavähi varjatud mikrokoldete tuvastamiseks. [1,2]

Diagnostiline videotorakoskoopia ja torakotoomia

Diagnostilised operatsioonid on enamasti ette nähtud kopsude perifeerse sfäärilise moodustumisega patsientidele, kui eelnevalt loetletud diagnostiliste meetodite tulemuste kombinatsioon ei võimalda protsessi kontrollida ja pahaloomulise kasvaja tõenäosus on endiselt kõrge. Pärast operatsioonisisest läbivaatamist ja kiiret morfoloogilist diagnoosi viimist operatsioon viiakse läbi sõltuvalt kliinilisest olukorrast piisava koguse kopsukoe eemaldamisega ning pahaloomulise protsessi korral täiendatakse mediastiinumi lümfadenektoomiat. Näidustused diagnostiliseks videotorakoskoopiaks: ebaselge etioloogiaga eksudatiivne pleuriit; primaarsed pleura kasvajad; vajadus staadiumisse viia kopsuvähk; kasvaja metastaasid kopsus ja pleuras; levitatav kopsuhaigus; keskseinandi pahaloomulised kasvajad; mediastiinumi lümfadenopaatia.

• Soovitatav on elektrokardiograafia.

Soovituste tugevus - C (tõendite tase - IV)

• Kõhuõõne organite ultraheli või kompuutertomograafia on soovitatav läbi viia intravenoosse kontrastsusega

Soovituste tugevus - C (tõendite tase - IV)

• Soovitatav on teha emakakaela-supraklavikulaarsete tsoonide ultraheli

Soovituste tugevus - C (tõendite tase - IV)

• Soovitav on teha luu stsintigraafiat

Soovituste tugevus - C (tõendite tase - IV)

• N2 kahtluse korral - morfoloogiline kontroll (transbronhiaalne / transösofageaalne punktsioon, mediastinoskoopia, torakoskoopia); kui biopsia materjali on võimatu saada - PET / CT.

Soovituse tugevus - C (tõendite tase - IV)

• PET-CT on soovitatav teha, kui on kahtlus metastaaside kohta CT-l või MRI-l juhtudel, kui nende kinnitamine muudab ravi taktikat põhimõtteliselt.

Soovituse tugevus - C (tõendite tase - IV)

• Soovitatav teha aju MRI või CT intravenoosse kontrastiga

Soovituse tugevus - C (tõendite tase - IV)

• Kirurgilise ravi ettevalmistamiseks on soovitatav läbi viia täiendav uuring, et hinnata funktsionaalset seisundit vastavalt näidustustele: ehhokardiograafia, Holteri EKG jälgimine, välise hingamise funktsiooni uurimine, kaela ja alajäsemete anumate ultraheliuuring, esophagogastroduodenoscopy, kardioloogi, endokrinoloogi, neuropatoloogi konsultatsioonid jne..

Soovituste tugevus - C (tõendite tase - IV)

2.5 Muu diagnostika

See peaks püüdma selgitada kopsuvähi morfoloogilist vormi - adenokartsinoom / lamerakk, sealhulgas kasutada immunohistokeemilisi uuringuid.

• Mitte-lamerakulise (sh dimorfse) vähi tuvastamisel on soovitatav läbi viia molekulaargeneetilised uuringud (histoloogiline või tsütoloogiline materjal) EGFR geeni (19. ja 21. ekson) aktiveerivate mutatsioonide olemasolu ning ALK, ROS1 translokatsioonide esinemise kohta. Molekulaarne geneetiline testimine võib olla õigustatud lamerakk-kartsinoomi korral või raskuste korral (vähe materjali) histoloogilise alatüübi määramisel noortel mittesuitsetajatel..

Soovituse A tugevus (tõendite tase - Ia)

• Kirurgiliselt eemaldatud kasvajapreparaadi histoloogiline uuring on soovitatav läbi viia, samas kui morfoloogiline järeldus on soovitatav kajastada järgmisi parameetreid:

1. Resektsiooni servade seisund;
2. Kasvaja histoloogiline struktuur;
3. pT;
4. рN (näitab uuritud ja mõjutatud lümfisõlmede koguarvu) [5, 6].

Soovituse C tugevus (IV tõendusmaterjal)

3. Ravi

3.1 Mitteväikerakk-kopsuvähiga patsientide ravi

.1.1. Kirurgia

Kopsuvähi peamine ravi on kirurgiline sekkumine. Operatsiooni maht määratakse kasvajaprotsessi levimuse, patsiendi funktsionaalse seisundi järgi. Radikaalset operatsiooni saab teha ainult 10–20% kõigist patsientidest. 5-aastane elulemus kõigi kopsuvähi vormide korral on 20–25%.

Kopsuvähiga patsientide kirurgiline ravi hõlmab elundi eemaldamist (pneumonektoomia) või selle anatoomilist (bilobektoomia, lobektoomia, segmentektoomia) ja mitte-anatoomilist (sublobaarset) resektsiooni, mille keskmes on haigus, intrapulmonaarsed, juurte ja mediastiinumi lümfisõlmed.

Mediastiini lümfisõlmede dissektsioon (koe eemaldamine piirkondlike metastaatiliste tsoonide lümfisõlmedest) on operatsiooni kohustuslik etapp, olenemata eemaldatud kopsukoe mahust [A]. Mediastiinse lümfisõlmede dissektsiooni tähendus on mediastiinumi koe ja lümfisõlmede ennetav eemaldamine. Operatsioon tuleb läbi viia ägedal viisil.

Operatsiooni standardseks mahuks mediastiinumi lümfikanalis tuleks pidada süstemaatilist mediastiinumi ipsilateraalsete lümfisõlmede dissektsiooni, mis viiakse läbi sõltumata kopsu parenhüümi eemaldamise mahust ja lümfisõlmede suurusest.

Parempoolse operatsiooni käigus avaneb mediastiinumi parem osa laialdaselt, millele aitab kaasa asygose veenikaare ligeerimine, paljastatakse hingetoru parem ja eesmine pind (sealhulgas hingetoru hargnemise piirkonnas koos vasaku peamise bronhi visualiseerimisega), selleks tõmmatakse ülemine õõnesveen sissepoole. Ülemine piir on aordi paljas brachiocephalic pagasiruumi, vasak on tõusva aordi parem poolring, alumine on trahheobronhiaalne nurk. Peamist pagasiruumi tuleks hoida n. vagus. Eesmise mediastiiniumi kude eemaldatakse tingimata vasaku brachiocephalic veeni proksimaalse osa visualiseerimisega.

Vasakpoolne operatsioon hõlmab paraaordi, subaordi, vasakpoolsete alumiste paratrahheaalsete lümfisõlmede eemaldamist, aordi ülemise poolringi kokkupuudet ja koe eemaldamist mööda ühise unearteri ja subklaviaararterite esialgseid sektsioone. Batalovaya sideme kohustuslik ligeerimine (ristumiskoht), mis võimaldab teil eemaldada eelrahheaalsed lümfisõlmed, parempoolse paratrahheaalse piirkonna osalise läbivaatamise läbiviimiseks. Selle operatsiooni ulatus hõlmab mediastiinse pleura laialdast lahkamist ja mediastiinumi eesmise koe eemaldamist koos visualiseerimisega mööda vasakpoolset brachiocephalic veeni.

Sõltumata operatsiooni küljest eemaldatakse vastavate külgede kopsu sideme bifurkatsioon, paraesofageaalsed ja lümfisõlmed.

Laiendatud mediastiinumi lümfisõlmede dissektsioon (süsteemne), s.t. mahu suurenemine, mis on suurem kui kirjeldatud (standard), tähendab transsternaalse lähenemise kasutamist koos paratrahheaalse koe eemaldamisega paremal ja vasakul, sealhulgas parema ja vasaku brachiocephalic veeni ja supraklavikulaarsete piirkondade liitumiskoha kohal. Sellist toimingut ei saa praktikas laialdaseks kasutamiseks soovitada ja selle kasutamise otstarbekus nõuab erilist arutelu [A, I].

Operatsiooni olemuse järgi jagunevad nad radikaalseteks ja palliatiivseteks. Radikaalse operatsiooni all (R₀) viitavad mõjutatud elundi onkoloogiliselt põhjendatud eemaldamisele või selle resektsioonile kudedes ja lümfisõlmedes tervetes kudedes piirkondlike metastaaside, sealhulgas mediastiinumi piirkonnas. Sekkumise radikaalset olemust peavad kinnitama resektsiooniserva jäävate kudede kiireloomuliste (operatsioonisisesed) ja kavandatud morfoloogiliste uuringute tulemused..

Operatsiooni peetakse mikroskoopiliselt palliatiivseks (R₁) kasvajarakkude tuvastamine nii bronhi, anumate, kopsukoe, täiendavalt resekteeritud struktuuride ja elundite resektsioonijoonel kui ka visuaalselt (R₂) tuvastatav kasvaja ülejäänud kopsus, mediastiiniumi, pleura organites ja struktuurides, kasvaja pleuriidi või perikardiidiga, metastaatiliste intratorakaalsete lümfisõlmede mittetäielik eemaldamine. [1, 2, 7–12].

Viimastel aastatel on haiguse I kliinilises etapis laialdaselt kasutatud anatoomilisi kopsu resektsioone mediastiinumi lümfisõlmede dissektsiooniga minimaalselt invasiivsete kirurgiliste lähenemisviiside abil. Selliste sekkumiste kohesed tulemused on paremad kui pärast torakotoomiaga tehtud operatsioone ja onkoloogilised tulemused ei jää alla avatud lähenemisviiside sekkumistele [7, 9, 11, 12].

Kirurgilise ulatuse soovitused

• Minimaalseks onkoloogiliselt põhjendatud operatsioonimahuks on soovitatav pidada lobektoomiat, bilobektoomiat või pneumonektoomiat koos ipsilateraalse mediastiinumi lümfadenektoomiaga..
• Kuni 1,5 cm perifeersete kasvajate ja madalate funktsionaalsete kardiorespiratoorsete reservide korral on anatoomiline segmentektoomia võimalik [B, II].
• Sublobaarsed resektsioonid (ebatüüpiline resektsioon, segmentektoomia) on seotud kohaliku kordumise sageduse suurenemisega ja pikaajaliste tulemuste halvenemisega 5-10% [B, III]. [13].

Kopsuvähi kirurgiline ravi, I kliiniline staadium.

I kliinilise staadiumi kopsuvähi korral on näidustatud operatsioon (A).

Operatsiooni standardulatus on sarnane tavalisemate vormidega ja hõlmab kopsu anatoomilist resektsiooni (lobektoomia, bilobektoomia) koos ipsilateraalse mediastiinumi lümfadenektoomiaga.

I astme kopsuvähi torakoskoopiline lobektoomia ja bilobektoomia mediastiinumi lümfadenektoomiaga annavad paremaid vahetuid tulemusi ega halvenda prognoosi (IA). Kliinilise I staadiumi kopsuvähi torakoskoopilist kirurgiat võib soovitada tavapärase kirurgilise võimalusena koos tavapäraste avatud sekkumistega (A).

Soovitused kirurgilise ravi kasutamiseks iseseisva meetodina või kombineeritud ja kompleksse komponendina.

• 0-IIIA kliinilise staadiumi mitteväikerakk-kopsuvähiga (NSCLC) patsiente peetakse funktsionaalsete parameetrite alusel opereeritavateks [B]. Täieliku operatsioonieelse uuringu korral ei ületa operatsioonivõimetuks tunnistatud patsientide osakaal 5–10% [C].
• NSCLC 0-II (N₀) etappe saab kirurgiliselt ravida, kui on täidetud radikaalse kirurgia nõuded [B].
• NSCLC II (N₁) etapp näitab adjuvantset kasvajavastast ravi [B]. Operatsioonieelne kasvajavastane ravi selles patsientide rühmas ei ole näidustatud [B].
• IIIA kliinilise staadiumiga patsiente peetakse tinglikult opereeritavateks, nende ravi tuleks kombineerida kemoteraapia [A] või kiiritusraviga [C], võib-olla kompleksse (kolmekomponendilise) [B] kasutamisega..
• NSCLC IIIB-ga patsiendid (N_0-1) etappe peetakse kombineeritud ravi korral tingimuslikult toimivaks [C].
• NSCLC IIIB-ga patsiendid (N₂) mediastiiniumi, aatriumi, aordi adventiidi koesse sissekasvamise põhjustatud staadiumi peetakse kombineeritud ja kompleksse ravi korral tinglikult toimimiseks [D].
• NSCLC IIIB-ga patsiendid (N₃) ja IV etappi peetakse mittetoimivateks [B].
• Lisaks kirurgilise ravi kasutamise individualiseerimisele tinglikult opereeritavate staadiumidega patsientidel saab neid opereerida palliatiivses vormis kasvaja eluohtlike tüsistuste - verejooksu, kopsude kokkuvarisemise, septilise põletikuga atelektaasi ja teiste - esinemisel..

3.1.2. Kiiritusravi

Kiiritusravi kasutatakse iseseisva ravina, samuti koos kirurgilise või keemiaravi meetodiga. Radikaalset kiiritusravi viiakse läbi I-II staadiumi NSCLC-ga patsientidel, kellel on funktsionaalne töövõimetus, kõrge kirurgiliste komplikatsioonide oht ja patsiendi keeldumine [B]. Adjuvantne kiiritusravi NSCLC 0-IIB (N₀) etapid pärast radikaalsete operatsioonide kasutamist [A].

T-s_1-2N₀ eelistatud võimalus on stereotaksiline hüpofraktsioonitud radioteraapia, kasutades suuri fraktsiooni annuseid (ROD 7 - 12 Gy, SOD 56 - 48 Gy) [B]. Ravi viiakse läbi, kasutades hingamise kontrolli tehnikaid.

Haiguse II etapis, kui kirurgiline ravi on võimatu, tehakse kemoradiatsioonravi, kiiritusravi või keemiaravi. Väline kiirteraapia

Primaarne kasvaja

Vastav kiiritusravi ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

Piirkondlikud lümfisõlmed

Vastav kiiritusravi ROD 2Gy, SOD 40-45Gy (CT, PET)

• Mitteradikaalse kirurgia kiiritusravi (R +) vähendab kordumise riski [C].
• Keemiline kiiritusravi pikendab mittetoimiva kopsuvähiga patsientide eluiga (N_2/3) [A]
• Haiguse sümptomite (valu, verejooks, obstruktsioon) ennetamiseks või kontrollimiseks on soovitatav palliatiivne kiiritusravi..
• Üksikute metastaaside (näiteks aju, neerupealised, kopsud) kiiritusravi võib pikendada piiratud patsientide rühma eeldatavat eluiga (rahuldav seisund, oligometastaatiline protsess).

3.1.3 NSCLC-ga patsientide kasvajavastane ravi

Adjuvantravi

Pärast radikaalset operatsiooni, alustades IB NSCLC staadiumist, on näidustatud adjuvantne kemoteraapia (CT), mis parandab relapsivaba ja üldist 5-aastast elulemust [14-16]. Adjuvantravi kemoteraapiaga alustatakse hiljemalt 8 nädalat pärast operatsiooni, kui patsient paraneb (ECOG 0-1). Mis tahes plaatinat sisaldavat kombinatsiooni võib kasutada koos kolmanda põlvkonna keemiaravimite või etoposiidi lisamisega, kokku viiakse läbi 4 ravitsüklit (tabel 2). Enim uuritud ja kõige sagedamini kasutatavad kombinatsioonid on vinorelbiini ja tsisplatiini, gemtsitabiini ja tsisplatiini, paklitakseeli ja karboplatiini kombinatsioonid. Mitte-lamerakulise NSCLC korral on pemetrekseedi + tsisplatiini režiim õigustatud. Kui tsisplatiin on vastunäidustatud, võib kasutada karboplatiini.

Tabel 2. Adjuvantse ja neoadjuvantse kemoteraapia režiimid NSCLC korral

Vinorelbiin 25–30 mg / m 2 i.v. (või 60–80 mg / m 2 suukaudselt) 1. ja 8. päeval + tsisplatiin 75 i / v 21. päevase tsükli 1. päeval; kuni 4 tsüklit.

Etoposiid 100 mg / m2 intravenoosselt 1., 2. ja 3. päeval + tsisplatiin 75 mg / m2 intravenoosselt 28-päevase tsükli 1. päeval; kuni 4 tsüklit.

Paklitakseel 175-200 mg / m2 IV IV päeval + karboplatiini AUC 5-6 IV 21-päevase tsükli esimesel päeval, kuni 4 tsüklit.

Dotsetakseel 75 mg / m2 intravenoosselt 1. päeval + tsisplatiin 75 mg / m2 intravenoosselt 21-päevase tsükli 1. päeval; kuni 4 tsüklit.

Gemtsitabiin 1000 mg / m 2 IV 1. ja 8. päeval + tsisplatiin 75 mg / m 2 IV 21-päevase tsükli 1. päeval; kuni 4 tsüklit.

Pemetrekseed 500 mg / m2 intravenoosselt 21-päevase tsükli 1. ja 8. päeval + tsisplatiin 75 mg / m2 IV 1. päeval; kuni 4 tsüklit foolhappe ja B12-vitamiini eelraviga 5-7 päeva enne iga tsükli algust (ainult mitte-lamerakk-NSCLC)

Adjuvandi suunatud ravi ei ole saadaval.

Operatsioonijärgset kiiritusravi R0 resektsiooniga patsientidel ei tehta.

Kirurgilise ravi ja / või kiiritusravi võimatuse / keeldumise korral kasutatakse iseseisva ravivõimalusena palliatiivset kemoteraapiat (vt IV staadiumiga patsientide ravimiravi).

IA; IB etapp

Adjuvantset keemiaravi ei tehta.

Järelkontroll või adjuvantne kemoteraapia kõrge riskiga patsientidele: kasvajad> 4 cm, vistseraalse pleura kaasamine, vaskulaarne invasioon, madal diferentseeritus, ebatüüpiline resektsioon, alla 75-aastased Nx.

II - IIIА etapid

Haiguse II etapis, kui kirurgiline ravi on võimatu, tehakse kemoradiatsioonravi, kiiritusravi või keemiaravi.

Neoadjuvantset kemoteraapiat (2 kursust) võib IIIA - N2 staadiumiga (morfoloogiliselt või PET / CT abil tõestatud) patsientidel pidada kombineeritud ravi etapiks [17]. Operatsioon tuleb läbi viia hiljemalt 3-4 nädalat pärast kemoteraapia ravimite viimast manustamist.

Adjuvantne kemoteraapia on näidustatud kõikidel N + juhtudel, kui see pole vastunäidustatud. Tuleb arvestada patsientide nõrgenenud seisundiga pärast operatsiooni..

IIIА, IIIB etapid (ei tööta)

Keemiline kiiritusravi on standardne lähenemisviis LSCLC-ga patsientide raviks, kellel on lokaalselt kaugelearenenud ja mittetoimiv III staadium.

Samaaegne kemoradiatsioonravi annab järjestikusega võrreldes paremaid tulemusi, kuid on toksilisem ja seda tehakse ECOG 0-1-ga patsientidel [18]. Tõendite tase - I

Esialgu eemaldamatu kasvaja korral viiakse esimeses etapis ECOG 0-1-ga patsientidel läbi samaaegne kemoradiatsioonravi. ECOG 2 puhul on eelistatav kahe meetodi järjestikune kasutamine, millele järgneb 3-4 keemiaravi konsolideerivat kursust.

Kavandatud fokaalne koguannus peaks olema vähemalt 60 Gy. Väline kiirteraapia

Primaarne kasvaja

Vastav kiiritusravi ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

Piirkondlikud lümfisõlmed

Vastav kiiritusravi ROD 2Gy, SOD 40-45Gy (CT, PET)

Keemiaravi optimaalseks koguseks kemoradiatsioonravi korral on paklitakseeli ja tsisplatiini / karboplatiini iganädalane manustamine. Kui nende kombinatsioonide kasutamine on võimatu, on võimalik etoposiidi ja tsisplatiini / karboplatiini kombinatsiooni kasutada nädalas. Samaaegselt kiiritusraviga on võimalik kasutada standardset kemoteraapiat (paklitakseel + karboplatiin üks kord 3 nädala jooksul, pemetrekseed + tsisplatiin üks kord iga 3 nädala järel)..

Tabel 3. Režiimid, mida tavaliselt kasutatakse IIIA, IIIB staadiumi NSCLC ravis kombinatsioonis kiiritusraviga.

Paklitakseel 50 mg / m2 1., 8., 15. IV päeval + karboplatiini AUC-2 1., 8., 15. IV päeval

Paklitakseel 50 mg / m2 1., 8., 15. IV päeval + tsisplatiin 25 mg / m2 1., 8., 15. IV päeval.

Etoposiid 100 mg / m2 1., 8., 15. päeval IV + karboplatiini AUC-2 1., 8., 15. päeval IV

Etoposiid 100 mg / m 2 1., 8., 15. päeval iv + tsisplatiin 25 mg / m 2 1., 8., 15. päeval iv

Keemilise kiiritusravi vastunäidustuste korral viiakse süsteemne kemoteraapia läbi vastavalt vastuvõetud režiimidele (vt esimese astme kemoteraapia IV etapis) või kiiritusravi.

IV etapp

Ravi põhineb ennustavatel ja prognostilistel teguritel.

Kasvaja histoloogiline variant ja molekulaarsed geneetilised omadused on ravivõimaluse valimisel olulised tegurid. EGFR geeni (eksonid 19 ja 21) või ALK mutatsioonide aktiveerimisel tuvastatakse ROS1 translokatsioonid, optimaalne on suunatud ravi määramine [19]. I tõendusmaterjal (vt EGFR +, ALK / ROS1 + NSCLC). Juhi molekulaarsete geneetiliste häirete puudumisel viiakse läbi keemiaravi (vt Esimese rea keemiaravi IV etapis).

Toetava ja samaaegse sümptomaatilise ravi varajane alustamine pikendab eeldatavat eluiga.

NSCLC EGFR +, ALK / ROS1 + molekulaarselt suunatud ravi IV etapis.

• Patsientidel, kellel on 19. või 21. eksoni epidermaalse kasvufaktori retseptori (EGFR +) geeni mutatsioonid, tuleks esimese rea ravina käsitleda EGFR türosiinikinaasi inhibiitoreid (gefitiniib, erlotiniib, afatiniib) [20, 21]. Kui tuvastatakse EGFR mutatsioon eksonis 19 (Del), suurendab esmavaliku ravi afatiniibiga üldist elulemust võrreldes kemoteraapiaga.
• Kui EGFR mutatsioon avastatakse pärast esimese rea kemoteraapia algust, on soovitatav kemoteraapia lõpule viia (kui see on efektiivne, pärast nelja kemoteraapiakuuri) ja minna üle EGFR türosiinikinaasi inhibiitoritele.
• ALK, ROS1 translokatsiooni (diagnostiline meetod - FISH, IHC, PCR) korral on optimaalne esmane raviskeem krisotiniib, 250 mg 2 r / päevas kuni kliinilise progresseerumiseni või talumatu toksilisuseni. Ravimil on kõrge kasvajavastane toime (objektiivne toime ületab 60%), sealhulgas aju metastaaside korral. [23-25]. Kui ALK translokatsioon tuvastatakse pärast kemoteraapia esimese rea algust, võib kemoteraapiat jätkata kuni 4 tsüklini, siis on optimaalne minna üle krisotiniibile, mõnel juhul on võimalik dünaamiline jälgimine kuni progresseerumiseni, millele järgneb üleminek krisotiniibile.
• Molekulaarselt suunatud ravi võib määrata nõrgenenud patsientidele (ECOG 3-4), kellel on kasvaja molekulaarne sihtmärk selle kasutamiseks.
• Molekulaarselt suunatud (suunatud) ravi viiakse läbi pidevalt, kuni ilmnevad protsessi progresseerumise kliinilised tunnused. Kohaliku progresseerumise korral (oligometastaatiline protsess, näiteks ajus) on siiski õigustatud ja võimalik jätkata ravi türosiinikinaasi inhibiitoritega samaaegse kiiritusraviga (sh stereotaktiline kiiritusravi või radiokirurgia) või koos üksiku fookuse kirurgilise eemaldamisega..
• Patsientide uurimise sagedus molekulaarse teraapia käigus on 1 kord 3 kuu jooksul. või vastavalt kliinilistele näidustustele.

Esmavaliku kemoteraapia IV etapis

• IV astme NSCLC-ga patsientide ravi tuleb pidada ainult palliatiivseks. Kahekomponendilised keemiaravi režiimid, mis põhinevad plaatina derivaatidel kombinatsioonis etoposiidi, vinorelbiini, gemtsitabiini, taksaanide ja pemetrekseediga, võivad pikendada eeldatavat eluiga, parandada selle kvaliteeti ja tõhusalt kontrollida haiguse sümptomeid (tabel 4)..

Tabel 4. IV astme NSCLC aktiivsed kemoteraapia režiimid.

Etoposiid 120 mg / m2 1., 2., 3. IV päeval + tsisplatiin 80 mg / m2 1. päeval IV iga 3 nädala järel.

Etoposiid 100 mg / m2 1. - 3. IV päeval + karboplatiini AUC-5 1. päeval IV iga 3 nädala järel.

Vinorelbiin 25–30 mg / m2 IV (või 60–80 mg / m2 PO) 1. ja 8. päeval + tsisplatiin 80 mg / m2 1. päeval IV iga 3 nädala järel.

Paklitakseel 175-200 mg / m2 esimesel päeval + tsisplatiin 80 mg / m2 esimesel päeval iga 3 nädala järel.

Paklitakseel 175 - 200 mg / m2 1. päeval + karboplatiini AUC 5-6 1. päeval iga 3 nädala järel. +/- Bevatsizumab 7,5 mg / kg iga 3 nädala järel kuni progresseerumiseni.

Gemtsitabiin 1000–1250 mg / m2 1. ja 8. päeval + tsisplatiin 80 mg / m2 1. päeval iga 3 nädala järel.

Gemtsitabiin 1000-1250 mg / m2 1. ja 8. päeval + tsisplatiin 40 mg / m2 1. ja 8. päeval iga 3 nädala tagant.

Gemtsitabiin 1000 mg / m2 1. ja 8. päeval + karboplatiini AUC5 1. päeval iga 3 nädala järel.

Pemetrekseed 500 mg / m 2 esimesel päeval + tsisplatiin 75 mg / m 2 esimesel päeval iga 3 nädala järel koos foolhappe ja B12-vitamiini eelraviga 5-7 päeva enne kuuri algust

+/ - Bevatsizumab 7,5 mg / kg iga 3 nädala järel kuni progresseerumiseni.

Vinorelbiin 25-30 mg / m 2 IV (või 60-80 mg / m 2 sees) 1., 8., 15. päev iga 4 nädala tagant

Etoposiid 120 mg / m2 intravenoosselt 1., 2., 3. päeval iga 3 nädala järel.

Gemtsitabiin 1000-1250 mg / m 2 1. ja 8. päeval iga 3 nädala järel.

Dotsetakseel 75 mg / m2 intravenoosselt 1. päeval iga 3 nädala järel.

Pemetrekseed 500 mg / m2 esimesel päeval iga 3 nädala järel koos foolhappe ja B12-vitamiini eelraviga 5–7 päeva enne kuuri algust

Pembrolizumab 2 mg / kg intravenoosne kork iga 3 nädala tagant

Nivolumab 3 mg / kg intravenoosne kork iga 2 nädala tagant

• Pemetrekseedi ja tsisplatiini kombinatsioon randomiseerimata uuringus mitteplakulaarse NSCLC-ga patsientidel näitas eelist (1. kategooria) võrreldes gemtsitabiini kombinatsiooniga. [27]
• Mitteplatinaatseid kombinatsioone saab kasutada, kui plaatina derivaatide määramine on vastunäidustatud [28].
• Immunoteraapiast, eriti kontrollpunkti inhibiitoritest, on saanud uus suundumus levinud NSCLC-ga patsientide uimastiravis. Esimeses reas võib soovitada pembrolizumabi, PD-1 (programmeeritud rakusurma retseptor) inhibiitorit, kellel on kasvajas kõrge ekspressiooniga (> 50%) PD-L1 d, aktiveerivate mutatsioonide puudumisel (EGFR, ALK ja ROS1) [28].
• Bevatsisumab (ainult mitte-lamerakk-kartsinoom, ilma suurte anumate sissetungimiseta) on ette nähtud rahuldavas üldises seisundis (ja ilma hemoptüüsita) patsientidele kombinatsioonis keemiaraviga ja seda kasutatakse kuni protsessi edenemiseni [29]..
• Eakate patsientide või ECOG 2 patsientide raviks on soovitatav kasutada monoteraapiat - minimaalse ravivõimalusena etoposiid, intravenoosne või suukaudne vinorelbiin, pemetrekseed (mitte-lamerakuline NSCLC), taksaanid, gemtsitabiin või rahuldava tolerantsusega kombinatsioon plaatina derivaatidega (parim variant)..
• Kasvaja kasvu kontrollimisega (stabiliseerumine, täielik või osaline taandareng) patsientidel viiakse läbi 4 keemiaravi, suureneva objektiivse efekti korral suureneb kuuride arv 6ni, millele järgneb dünaamiline vaatlus (uuring iga 3 kuu tagant) [30].
• Ravi efektiivsuse hindamine viiakse läbi iga 2 keemiaravi kursuse järel.
• Metastaatiliste luukahjustuste (lüütilised ja segatud) korral määratakse bisfosfonaadid või denosumab (optimaalselt), luumurdude ohuga või anesteetilise eesmärgiga tehakse palliatiivne kiiritusravi.
• Suurerakulise neuroendokriinse vähi korral on kemoteraapia režiim valida etoposiid + tsisplatiin.
• Metastaatiliste ajukahjustuste kohta vt allpool jaotist "Aju metastaasid"

Toetav ravi (optimaalne)

Patsientidel, kelle haigus on haiguse ajal stabiliseerunud või taandunud, võib säilitusravi jätkata pärast 4–6 esmatasandi kemoteraapia tsüklit, võttes arvesse toksilisust ja efektiivsust. Pemetrekseed (1. kategooria), bevatsizumab (1. kategooria) [31] või nende kombinatsioon (kõik võimalused - mitte-lamerakulise NSCLC korral) või gemtsitabiin (2. B-kategooria) lamerakk-morfoloogilise alatüübi korral [32], kui need ravimid olid lisatud raviskeemis.

Teise rea keemiaravi

• Teise rea kemoteraapia võib leevendada kopsuvähi sümptomeid ja pikendada üksikute patsientide elu.
• Keemiaravi teine ​​rida tuleks määrata ainult siis, kui kasvaja progresseerub
• Patsientide puhul, kellel on teadaolevad kasvaja aktiveerivad mutatsioonid (EGFR, ALK, ROS1) ja kes ei ole saanud molekulaarselt suunatud ravi esimeses reas, tuleks kõigepealt kaaluda selle kasutamise võimalust teises ravis..
• Patsientidel, kes said esmavaliku türosiinikinaasi inhibiitoreid EGFR (gefitiniib, erlotiniib, afatiniib) või ALK (krisotiniib), on kasvajaprotsessi progresseerumise korral koos kliiniliste sümptomitega ECOG 0-1 soovitatav kasutada ühte plaatina kombinatsioonidest [33] või dotsetakseeli [33]. 34] (kategooria 2B) või dotsetakseel + nintedaniib. Pärast teise rea kemoteraapiakursuste läbimist on võimalik jätkata EGFR türosiinikinaasi inhibiitorite kasutamist, kui esialgne aktiveeriv mutatsioon on kinnitatud ja T790M mutatsioon puudub (rebiopsia, uuesti testimine).
• Nõrgenenud seisundis (ECOG = 2) võivad patsiendid saada kliinilise progresseerumiseni monoteraapiat pemetrekseedi (kategooria 2B), gemtsitabiini (kategooria 2B) või vinorelbiiniga, kui neid ravimeid ei kasutatud ravi esimeses reas [35, 36]..
• Kui nii adenokartsinoomi kui ka lamerakk-kopsuvähi korral on võimatu tuvastada EGFR geeni aktiveerivaid mutatsioone, on molekulaarse sihipärase ravi (erlotiniib, gefitiniib, afatiniib) katse õigustatud [37]. Kui see on efektiivne / stabiliseerunud, võib ravi jätkata kuni kliinilise progresseerumiseni.
• Teise raviliinina võib soovitada kahte ravimit, PD-1 inhibiitoreid. Pembrolizumab - PD-L1 ekspressiooniga kasvajas ja nivolumab - sõltumata PD-L1 staatusest [39, 40].

Aju metastaasid

Aju metastaasid on kopsuvähi, peamiselt adenokartsinoomi progresseerumise sagedane ilming (kuni 30% juhtudest). Üksikute metastaaside tuvastamisel on võimalik kohalik ravi: kirurgiline eemaldamine ja / või kiiritusravi: stereotaktiline kiiritusravi või radiokirurgia. Mitme metastaatilise kahjustuse korral on soovitatav kogu aju kiiritusravi (RR = 2,5–3 Gy, SOD = 37,5–30 Gy). Järgnev lokaalne kiiritamine on võimalik püsivate sümptomaatiliste üksikute metastaaside korral (kiiritusravi, radiokirurgia).

Aju asümptomaatilise metastaatilise kahjustuse korral võib ravi alustada süsteemse keemiaravi abil.

Aju sümptomaatilised metastaasid võivad olla näidustuseks neurokirurgilisele ravile esimeses etapis, millele järgneb kemoradiatsioonravi. Glükokortikoidide suured annused (deksametasoon kuni 24 mg päevas) on sümptomaatilise ravi oluline komponent, mille eesmärk on aju turse ilmingute vähendamine; kui glükokortikoidid on soovitatud annuses ebaefektiivsed, on annuse edasine suurendamine ebasobiv ja näitab halba prognoosi.

Metastaaside teke ajus efektiivse sihipärase ravi (gefitiniib, erlotiniib, afatiniib, krisotiniib) taustal on ravimite farmakokineetiliste tunnuste ilming - halb läbilaskvus läbi vere-aju barjääri; sel juhul on soovitav läbi viia aju kiiritusravi ja jätkata sihipärast ravi.

Sümptomaatiline ravi

Palliatiivset kiiritusravi kasutatakse ükskõik millises haiguse staadiumis üksikute metastaaside kohalikuks kontrolliks, sümptomaatiliseks raviks (valu sündroom, hemoptüüs, obstruktsioon).

Eksudatiivse pleuriidiga, millega kaasneb suurenev düspnoe, on näidustatud pleurotsentees

Kopsu verejooksu korral kaaluge palliatiivset kirurgilist ravi, kui selle teostamine on võimatu, konservatiivset hemostaatilist ravi.

Kasvaja massilise lagunemise, sekundaarse kopsupõletiku korral kaaluge palliatiivse operatsiooni võimalust.

Piisav meditsiiniline valu leevendamine

Kommentaarid: Nn "parima toetava ravi" eesmärk on ennetada ja leevendada haiguse sümptomeid ning säilitada patsientide ja nende lähedaste elukvaliteet, hoolimata haiguse staadiumist ja vajadusest muude ravimeetodite järele..

3.2 Väikerakulise kopsuvähiga patsientide ravi

SCLC (lobektoomia) kirurgiline ravi on näidustatud ainult I etapis (IA ja IB) ja mõnel juhul II etapis kohustusliku adjuvantse kemoteraapiaga vastavalt EP (või EC) skeemile, 4 kursust 3-4-nädalase intervalliga [41]. Samuti on näidatud profülaktiline aju kiiritamine suhkurtõve korral - 25 Gy (2,5 Gy x 10 fraktsiooni).

SCLC lokaliseeritud staadiumiga (mitte üle poole rindkerest) kemoradioteraapia on ravi standard. Keemiline kiiritusravi on kaks võimalust: 1. võimalus - kemoteraapia ja kiiritusravi samaaegne kasutamine, kui ravi algab kemoteraapiaga vastavalt EP skeemile ning kasvaja ja mediastiinumi piirkonda lisatakse kiiritusravi hiljemalt kemoteraapia teisel kursusel ("varajane" kiiritusravi) või pärast kolmandat tsüklit ("hiline tsükkel" »LT). Märgiti "varajase" kiiritusravi tähtsusetut eelist "hilise" kiiritusravi ees [42]. Teine võimalus on kemoteraapia ja kiiritusravi järjestikune rakendamine, kui tehakse 2–4 keemiaravi kuuri ja pärast nende lõpetamist algab kiiritusravi.

Kiiritusravi viiakse läbi annuses 2,0 Gy päevas viis korda nädalas. Kiiritusmaht sisaldab kasvajat, mõjutatud mediastiiniumi lümfisõlmi, aga ka kogu mediastiiniumi mahtu kuni kontralateraalse juureni. Supraklavikulaarsed piirkonnad kuuluvad kiirgusmahtu ainult metastaaside olemasolul. Fokaalne koguannus on 60 Gy kasvaja kohta ja 46 Gy mediastiinumi kohta. Kiiritusravi võimalik hüperfraktsioonimine - kiiritamine 2 korda päevas 4–6 tunnise intervalliga 1,5 Gy fraktsioonide kuni SOD 45 Gy fraktsioonide vahel, mis suurendas veidi elulemust III-IV astme ösofagiidi (Ib usaldustase) olulise kasvu hinnaga..

SCLC kaugelearenenud staadiumis on ravi standardiks kemoteraapia vastavalt EP või EC raviskeemile (etoposiid + tsisplatiin või etoposiid + karboplatiin), samuti võib kasutada IP-režiimi (irinotekaan + tsisplatiin või karboplatiin) [43]. Tavaliselt tehakse esimese rea keemiaravi 4-6 tsüklit 3-nädalaste intervallidega tsüklite vahel. Kui on vaja osutada "kiiret" raskekujulise SVC kompressioonisündroomiga patsienti, on CAV-režiimi võimalik kasutada esimeses ravijoones. Kui MA on saavutatud, näidatakse pärast mis tahes režiimi CT lõpetamist primaarse kasvaja pindala ja mediastiiniumi l / u (RR 2Gy, SOD 50Gy) (usaldusnivoo Ib) konsolideeriv RT kulg [44].

Profülaktiline aju kiiritamine (PEM), pidades silmas metastaaside suurt riski ajus (kuni 70%), on näidustatud patsientidele pärast kirurgilist ravi, pärast täieliku või osalise remissiooni saavutamist SCLC mis tahes etapis (usaldusnivoo Ib) pärast põhiravi lõppu [45,46 ]. POM-i koguannus on 25 Gy (10 seanssi 2,5 Gy päevas). POM suurendab SCLC-ga patsientide eeldatavat eluiga.

Tabel 5. SCLC soovitatavad kemoteraapia režiimid