Neeru selge rakukartsinoom on pahaloomuline kasvaja, mis areneb proksimaalsete tuubulite või kogumiskanalite epiteelist, kus moodustub uriin. Neoplasmi iseloomustab kontrollimatult jagunevate rakkude ilmumine, mis elundit järk-järgult hävitavad. Nagu iga teine ​​pahaloomuline kasvaja, on ka see kasvaja metastaaside suhtes altid. Praegu on selge rakulise neeruvähi esinemissagedus suurenenud. Mehed haigestuvad peaaegu kaks korda sagedamini kui naised.

  • Riskitegurid
  • Kliiniline pilt
  • Diagnostika
  • Klassifikatsioon
  • Metastaasid
  • Ravi
  • Dispanservaatlus

Riskitegurid

Spetsialistid tuvastavad hulga tingimusi, mis võivad suurendada selge rakulise neeruvähi tekkimise riski. Need sisaldavad:

  • Pärilik eelsoodumus (neeruvähi esinemine vanematel või veresugulastel).
  • Von Hippel-Lindau sündroom on geneetiline haigus, mille manifestatsiooniks on erinevate siseorganite, sealhulgas neerude kasvajad.
  • Omandatud tegurid - suitsetamine, rasvumine, suhkurtõbi, arteriaalne hüpertensioon jne..

Lisaks on teaduslikke tõendeid selle kohta, et haigus võib areneda teatud diureetikumide pikaajalisel kasutamisel..

Kliiniline pilt

Varajase staadiumiga selge rakulise neeruvähk on asümptomaatiline. Sageli on neoplasm instrumentaalsete diagnostikameetodite läbiviimisel juhuslik leid. Kasvaja arenedes võivad liituda järgmised neerukude kahjustuse sümptomid:

  • Hematuria on punaste vereliblede ilmumine uriinis. Suurel hulgal neist muutub uriin punakaks (liha langeb värv). Väike arv punaseid vereliblesid ei muuda uriini välimust ja tuvastatakse ainult laboratoorsete meetoditega.
  • Valu nimmepiirkonnas või hüpohondrium.
  • Käegakatsutav moodustumine hüpohoones. Vastab kaugele arenenud neeruvähi vormile, kui kasvaja on suur.

Extrarenaalse (ekstrarenaalse) kasvaja sümptomid hõlmavad järgmist:

  • Munandi varikoceel (veenilaiendid). See on neeru neoplasmi haruldane märk ja esineb ainult 3% -l patsientidest. Selle sümptomi esinemine teiste neeruvähi sümptomitega patsientidel või riskifaktorite olemasolul peaks arst olema tähelepanelik ja määrama täiendava uuringu.
  • Alumise õõnesveeni kompressioonisündroom. Seda esineb 50% -l patsientidest. Seda iseloomustab mõlema jala turse, kahepoolne varikocele, venoosse võrgu ilmnemine kõhus, alajäsemete süvaveenitromboos.
  • Sümptomaatiline hüpertensioon. Neerud osalevad normaalse vererõhu säilitamises. Nende funktsiooni rikkumine põhjustab hüpertensiooni.

Pahaloomuliste kasvajate tavalised sümptomid on nõrkus, halb enesetunne, kehakaalu langus ja palavik..

Diagnostika

Selgrakulise neeruvähi diagnoosimine algab anamneesi, uuringu ja palpatsiooniga. Arst intervjueerib patsienti, selgitab kaebuste olemasolu ja riskitegureid. Uuringu käigus pööratakse erilist tähelepanu alumise õõnesveeni, varikocele, kokkusurumise tunnustele, lümfisõlmede uurimisele, mida metastaasid võivad mõjutada.

Instrumentaalsed meetodid hõlmavad vähi diagnoosimiseks järgmisi meetmeid:

  • Retroperitoneaalsete organite ultraheliuuring. Võimaldab teada saada vähi täpset asukohta ja levimust, metastaase lähedalasuvates lümfisõlmedes, alumise õõnesveeni kasvaja kahjustust.
  • Kompuutertomograafia kontrastiga. Meetodi tundlikkus ületab 95%. Võimaldab visualiseerida kasvajat ning elundite ja lümfisõlmede metastaatilisi kahjustusi.
  • Neerupiirkonna magnetresonantstomograafia. Erineb suure infosisu ja ohutuse poolest, ei tekita kehale kiirguskoormust.
  • Neeru biopsia. Kõige sagedamini kasutatakse perkutaanseid meetodeid. Arst teeb neeru punktsiooni ja saadab seejärel materjali mikroskoopiliseks uuringuks.

Klassifikatsioon

Neeruvähil on mitu klassifikatsiooni. Histoloogilise uuringu abil määrab spetsialist kasvaja morfoloogilise vormi ja pahaloomulisuse (diferentseerumise) astme. Puhasrakuline kartsinoom esineb 70–85% -l neerude pahaloomulistest kasvajatest. Pahaloomulisuse astme järgi eristatakse nelja astet:

  • G1. Rakud sisaldavad ühesuguseid, ühtlasi tuumasid. See vähi staadium on 10-15% kõigist patsientidest.
  • G2. Tuumad on suured ja ebakorrapärase kujuga. Seda diagnoositakse kõige sagedamini - 35-50% patsientidest.
  • G3. Tuumad on suured, ebakorrapärase kujuga. Täheldatud 25-35% patsientidest.
  • G4. Rakud sisaldavad mitut suurt ebakorrapärase kujuga tuuma. Diagnoositud 5-15% patsientidest.

TNM-i klassifikatsioon hõlmab nelja vähi etappi. Need moodustuvad kasvaja suuruse, siseorganite (luud, kopsud jne) ja lümfisõlmede kahjustuse põhjal. Neeruvähi TNM staadium määrab ravi taktika ja prognoosi.

Metastaasid

Metastaasid on sekundaarsed kasvaja kolded, mis tekivad kasvajarakkude leviku tagajärjel kogu kehas alates esmastest moodustumistest. Puhta raku neeruvähk võib metastaseeruda hematogeensete ja lümfogeensete radade kaudu. Esimesel juhul levivad kasvajarakud koos siseorganite verevooluga. Kõige sagedamini kannatavad kopsud, aju ja luud. Samuti võivad vähi metastaasid levida lümfisoonte kaudu ja moodustada lümfisõlmedes sekundaarsed fookused. Kõigepealt on mõjutatud valvur-sõlmed - esimene lümfi väljavoolu teel.

Ravi

Peamine ravimeetod on kirurgiline meetod. Seal on järgmised sordid:

  • Neeru resektsioon. See on selge raku kasvaja eemaldamine. See on elundite säilitamise operatsioon. Näidustus on ühe neeru vähi esinemine, kasvaja väike suurus.
  • Nefrektoomia - kogu neeru eemaldamine. Lisaks eemaldatakse perineaalkude ja piirkondlikud lümfisõlmed. Kui kasvaja levib neerupealisesse, eemaldatakse see koos neeruga. Näidustused elundi eemaldamiseks on: kasvaja suur suurus, vähk levib alumisse õõnesveeni või neeruarterisse.

Kirurgilist vähiravi saab läbi viia avatud ja laparoskoopiliselt. Alternatiiv ülaltoodud ravile on raadiosageduslik ablatsioon ja krüoablatsioon.

Raadiosageduslik ablatsioon (RFA) on kasvaja lokaliseeritud hävitamine. Meetodi olemus on viia elektrood neeruvähki, mis kiirgab kasvajakoesse raadiosageduslikke laineid. See toob kaasa nende kuumutamise ja hävimise. RFA peamine ülesanne on luua neoplasmi piirkonnas temperatuur 50-100 ° C. Sel juhul toimub vähirakkude surm 4-6 minuti jooksul. RFA näidustus on neeru perifeerias paiknev väike kasvaja, mille suurus ei ületa 4 cm. RFA-d tehakse sageli kõrge operatsiooniriskiga eakatel inimestel.

Krüoablatsioon on ka punktmeetod kasvajakoe eemaldamiseks ja sellel on samad näidustused kui RFA-l. Meetod võimaldab hävitada selge rakulise neeruvähi, tuues neile spetsiaalsed krüoproboobid ja patoloogiliste kudede järjestikuse külmutamise. Krüoablatsiooni saab teha kolmel viisil:

  • Avatud. Krüoablatsioon viiakse läbi operatsiooni ajal. Eelised on vähktõve hävitamise suur täpsus ning vähene tervislike kudede, närvikiudude ja veresoonte kahjustamise tõenäosus..
  • Perkutaanne. Teostatakse ultraheli kontrolli all. See on madala traumaga operatsioon.
  • Laparoskoopiline - on tõhus kirurgiline sekkumine vähi raviks. Võimaldab krüoproboone paigutada suure täpsusega, olles samas vähem traumaatiline kui avatud meetod.

Levinud neeruvähi korral kasutatakse tavaliselt ravimiteraapiat. Peamiselt kasutatakse suunatud ravimeid. Nad pärsivad valke ja ensüüme, mis kontrollivad selge rakulise neeruvähi kasvu protsessi. Kasutatakse türosiini kinaasi inhibiitoreid, monoklonaalseid antikehi, imetajate rapamütsiini inhibiitoreid.

Kiiritusravi kasutatakse metastaatiliste luu- ja ajukahjustuste korral. Need meetodid ei võimalda saavutada selge rakulise neeruvähi metastaaside radikaalset ravi, kuid võivad vähendada sümptomeid ja parandada patsiendi elukvaliteeti..

Dispanservaatlus

Regulaarne meditsiiniline järelevalve võimaldab õigeaegselt tuvastada selge rakukartsinoomi, metastaaside ägenemisi ja hinnata neeru jõudlust. Ambulatoorset järelevalvet teostatakse ultraheli või CT abil ja see kestab vähemalt 5 aastat. Neeru töö hindamiseks kasutatakse laboriuuringute meetodeid - kreatiniini taseme, elektrolüüdi koostise, glomerulaarfiltratsiooni kiiruse määramine.

Neerurakk-kartsinoom

Neerurakk-kartsinoom on pahaloomuline kasvaja, mis pärineb neerutuubuleid vooderdavast epiteelist. Kliinikus on üldised sümptomid (halb enesetunne, kehakaalu langus, madal palavik), lokaalsed ilmingud (jämeda hematuria, valu, käegakatsutav mass) ja metastaaside nähud. Diagnostika põhineb ekskretoorse radiograafia, selektiivse neeru angiograafia, ultraheli, CT ja MRI, neeru biopsia andmetel. Ravi määratakse neoplaasia staadiumi järgi, kasutada võib nefrektoomiat, kiiritusravi, kemoteraapiat, immunoteraapiat jne..

  • Põhjused
  • Klassifikatsioon
  • Neerurakkude vähi sümptomid
  • Diagnostika
  • Neerurakkude vähiravi
  • Prognoos ja ennetamine
  • Ravihinnad

Üldine informatsioon

Neerurakk-kartsinoom moodustab 3% kõigist uroloogilistest kasvajatest. Levimuselt on neeruvähk eesnäärme- ja põievähi järel kolmandal kohal ning surmade arvult on see nende seas esikohal. Viimastel aastatel on olnud suundumus haiguse mõõdukale suurenemisele. Mehed kannatavad 2-3 korda sagedamini kui naised. Neeruvähi varajane avastamine ja ravi on tänapäeva uroloogias äärmiselt pakiline probleem. Diagnoosimise ajal on 25-30% -l patsientidest juba kauged metastaasid ja teisel veerandil on lokaalselt arenenud protsess. Isegi pärast radikaalset nefrektoomiat lähiaastatel esinevad metastaasid 40-50% juhtudest.

Põhjused

Hoolimata neeruvähi levimusest saab neerurakk-kartsinoomi põhjustest rääkida vaid spekulatiivselt. Üks olulisemaid etioloogilisi tegureid on suitsetamine, mis kahekordistab patoloogia tekkimise tõenäosust: mittesuitsetajate 30% -st suitsetajate 60% -ni. Arvatakse, et kasvaja teket võib seostada mõningate tööalaste ohtudega - kokkupuude nitrosoühendite, asbesti, pestitsiidide, õli derivaatide, tsükliliste süsivesinike, raskmetallide soolade ja ioniseeriva kiirgusega. Neerurakk-kartsinoomi ja fenatsetiini sisaldavate valuvaigistite kuritarvitamise vahel on seos.

Paljud uuringud toetavad rasvumise ja hüpertensiooni rolli neeruvähi tekkes. Riskitegurite hulka kuuluvad nefroskleroos ja selleni viivad haigused (neerukivitõbi, suhkurtõbi, krooniline püelonefriit, tuberkuloos, krooniline neerupuudulikkus jne). Arvatakse, et neoplaasia areneb sageli ebanormaalselt arenenud neerudes - hobuseraud, düstoopiline, polütsüstiline jne. e. Neoplasmi tekkimist saab geneetiliselt määrata 3 ja 11 kromosoomi translokatsiooniga.

Klassifikatsioon

Histoloogilises klassifikatsioonis eristatakse mitut tüüpi vähki, sõltuvalt kohatud rakutüüpidest: selge rakk, näärmeline (adenokartsinoom), teraline rakk, sarkoom (polümorfne rakk ja spindlirakk), segarakk. Neoplaasia makroskoopilised nähud on kasvaja sfääriline kuju, asukoht neeru kortikaalses kihis, tõelise kapsli puudumine, perifeerne kasv, arvukad verevalumid, nekroos, kaltsifikatsioonid, kiulised alad.

Kliiniliselt oluline on neerurakk-kartsinoomi staadium vastavalt TNM-i klassifikatsioonile, kus täht T tähistab primaarset kasvajat (kasvaja), N - piirkondlikke lümfisõlmi (nodulus), M - kaugeid metastaase (metastaasid):

  • T1 - neoplasm, mille suurim suurus on kuni 7 cm, piiratud neerude ja neerukapsliga
  • T2 - neoplasm üle 7 cm, piiratud neerude ja neerukapsliga
  • T3 - mis tahes suurusega neoplasm, mis kasvab perineaalsesse koesse või levib neeru- või alumisse õõnesveeni
  • T4 - neoplasm, mis kasvab perrenaalseks fastsiasse või külgnevatesse elunditesse.

I-II staadiumis (T1-T2) lümfisõlmede osalus ja kauged metastaasid puuduvad (N0 M0). III etapis tuvastatakse vähirakud lähedal asuvas lümfisõlmes. IV astme neerurakk-kartsinoomi võib iseloomustada mis tahes T-väärtusega kahjustatud lümfisõlmede või kaugete metastaaside (N1 või M1) juuresolekul. TNM-klassifikatsioon võimaldab teil määrata ravi taktika ja prognoosi.

Invasiivne neoplasm võib kokku suruda või kasvada maos, pankreas, maksas, soolestikus, põrnas. Neerurakk-kartsinoom võib metastaseeruda hematogeense mehhanismi (teise neeru, neerupealiste, maksa, kopsude, luude, kolju, aju) ja lümfogeense raja kaudu (aortokavali, paraaordi, parakavaali lümfisõlmedesse, mediastiinumi). Iseloomustab kasvaja trombi kujul levimine mööda venoosseid maanteid kuni parema aatriumini.

Neerurakkude vähi sümptomid

Kliinilisi tunnuseid iseloomustab hematuria, valu ja käegakatsutava neoplasmi klassikaline triaad. Hematuria võib olla mikro- ja makroskoopiline. Sagedamini areneb üldjuhul rahuldava seisundi taustal äkiline täielik, valutu hematuria, mis reeglina märgitakse üks kord või kestab mitu päeva ja siis äkki peatub. Kui hematuriaga kaasneb vormitu või ussitaoliste verehüüvete eraldumine, võib neerukoolikuid meenutava valuliku rünnaku tekkimisel tekkida kusejuha obstruktsioon. Hematuria korduvad episoodid võivad ilmneda mitme päeva või kuu pärast..

Neerurakk-kartsinoomi valu olemus sõltub toimuvatest muutustest. Äge paroksüsmaalne valu tekib kusejuhi ummistumise tõttu verehüübe, verejooksu kasvajakoesse või neeruinfarkti tõttu. Pidevad valutavad tuimad valud võivad olla põhjustatud vaagna kokkusurumisest kasvaja poolt, neerukapsli idanemisest, paranefriast ja Gerota fastsiast, külgnevatest lihastest ja elunditest ning sekundaarsest nefroptoosist. Valu võib kiirata suguelunditesse ja reide, jäljendades istmikunärvi neuralgiat.

Palpeeritav kasvaja võib kõhu või alaselja küljel olla tihe või elastne, konarlik või sile moodustis. See sümptom tuvastatakse neeruvähi hilises staadiumis. Ekstrarenaalsed sümptomid ilmnevad üsna varakult - arteriaalne hüpertensioon, palavik, mürgistus, kaalulangus, anoreksia, müalgia, artralgia, düspepsia jne. Meeste lokaalsetest sümptomitest võib varikoceleid sageli põhjustada IVC, munandi- või neeruveeni kokkusurumine või tromboos..

Diagnostika

Neeruvähk diagnoositakse kaebuste, füüsilise läbivaatuse, laboratoorsete, endoskoopiliste, ultraheli-, röntgen-, tomograafiliste, radioisotoopide uuringute, kasvajakoe ja metastaatiliste lümfisõlmede biopsiaproovide morfoloogilise uuringu tulemuste põhjal. Veres on märgitud erütrotsütoos, aneemia, kiirendatud ESR, hüperurikeemia, hüperkaltseemia, Staufferi sündroom. Hematuria ajal tehtud tsüstoskoopia võimaldab teil teada saada verejooksu allikat ja kasvaja lokaliseerimise külge.

Neeru ultraheli on esimene neerurakk-kartsinoomi kahtlusega instrumentaalne uuring. Iseloomulikud ehograafilised tunnused on neeru suuruse suurenemine, ebaühtlased kontuurid, ehostruktuuri muutused, neeru siinuste deformatsioon ja tupes-vaagna kompleksid. Neerude veresoonte Doppleri ultraheliuuring võimaldab määrata kasvaja vaskularisatsiooni olemust ja veresoonte osalust.

Ekskretoorne urograafia võimaldab meil hinnata ainult neeruvähi kaudseid tunnuseid, kuid see annab väärtuslikku teavet kaasuvate muutuste (kõrvalekalded, neerukivid, hüdroonefroos, vastupidise neeru seisund) kohta. Kasvaja verehüüvete visualiseerimiseks tehakse neerude angiograafia. Neeru MRI-d ja CT-d kasutatakse alternatiivina ekskretoorsele urograafiale ja neeru angiograafiale. Tomograafia abil on võimalik saada täpne ettekujutus neoplaasia staadiumist ja määrata ravitaktika. Radioisotoopnefrostsintigraafia ja positronemissioontomograafia aitavad hinnata terve ja haige neeru toimimist.

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi nefroptoosi, hüdronefroosi, polütsüstilise neeruhaiguse, püonefroosi, abstsessi jne korral. Otsustav tähtsus kahtlastes olukordades kuulub neeru biopsiale ja biopsia morfoloogilisele uurimisele. Metastaaside tuvastamine kaugetes elundites on võimalik rindkere, luude, kõhuõõne ultraheli abil.

Neerurakkude vähiravi

Ainus radikaalne patoloogia ravimeetod on nefrektoomia. Lihtne nefrektoomia hõlmab neeru- ja perinefriidikoe eemaldamist; radikaalne nefrektoomia tähendab neerupealise ja fastsia, parakavaali ja paraaordi lümfadenektoomia täiendavat eemaldamist; pikendatud nefrektoomia - teiste mõjutatud elundite resektsioon. Neerurakk-kartsinoomi nefrektoomia viiakse läbi transperitoneaalse, torakakõhu või laparoskoopilise juurdepääsu kaudu.

Neoplasmi metastaaside korral luustiku luus võib läbi viia amputeerimise, jäseme disartikulatsiooni, ribide resektsiooni jms. Kirurgiliselt eemaldatakse ka metastaasid maksas, kopsudes ja lümfisõlmedes. Lisaks radikaalsele nefrektoomiale, samuti mittetöötavale neerurakk-kartsinoomile ja selle ägenemistele on soovitatav läbi viia kiiritusravi, hormoonravi, kemoteraapiat, immunokeemiat, üldist hüpertermiat..

Prognoos ja ennetamine

Pikaajalise prognoosi oluline kriteerium on neerurakk-kartsinoomi levimus. Kaasaegsed andmed näitavad, et I astme neeruvähi radikaalse eemaldamise korral on 5-aastane elulemus peaaegu 70-80%, II etapp - 50-70%, III etapp - 50%, IV etapp - vähem kui 10%. Patsientide ambulatoorset jälgimist ja kontrolliuuringut viib läbi nefroloog. Ennetamine hõlmab riskifaktorite kõrvaldamist, mis suurendavad neoplaasia tekke tõenäosust.

Neeruvähk - klassifikatsioon, morfoloogia, immunohistokeemia, geneetika

Haigestumus ja suremus

Neerurakk-kartsinoom (RCC) on praegu üks olulisemaid probleeme oikouroloogias, mis on tingitud selle pahaloomulise kasvaja igal aastal suurenevast haigestumusest ja suremusest..

RCC on urogenitaalsüsteemi pahaloomuliste kasvajate esinemissageduselt 3. kohal pärast eesnäärme ja põie kasvajaid.

Maailmas avastatakse aastas üle 200 tuhande uue neerurakk-kartsinoomi juhtumi, mis onkoloogilise haigestumuse struktuuris on 2–3%, kuid näitajad erinevad erinevates riikides ja piirkondades märkimisväärselt..

Suurim esinemissagedus on arenenud riikides Euroopas ja Põhja-Ameerikas. Nii avastati 2006. aastal Euroopa Liidu riikides üle 63 tuhande uue RCC juhtumi ja 27 000 patsienti suri selle haiguse tõttu. Ameerika Ühendriikides hinnati neerurakk-kartsinoomi ja neeruvaagna vähi prognooside arvuks 2010. aastal 58 240 inimest ja eeldatavat surmajuhtumite arvu - 13 040 inimest.

Samal ajal ei ületa arengumaades RCC esinemissagedus 4 inimest 100 tuhande elaniku kohta ning enamikus Aasia ja Aafrika riikides - 2 inimest 100 tuhande elaniku kohta. Samal ajal suureneb enamikus riikides neerurakkude vähi esinemissagedus aastas keskmiselt 1,5–6%..

2009. aastal tuvastati Venemaal 18 328 neeru pahaloomuliste kasvajatega patsienti. Onkoloogilise haigestumuse kasvu määra osas viimase 10 aasta jooksul on RCC hõivanud järjekindlalt ühe meie riigi juhtiva koha (33,1%). 2009. aastal suri selle tagajärjel 8586 inimest. Venemaa elanikkonna standarditud haigestumus ja suremus pahaloomulistest neerukasvajatest olid vastavalt 8, 7 ja 3, 7, 8 inimest 100 tuhande elaniku kohta.

Neerurakk-kartsinoomi esinemissagedus ja suremus on endiselt kõrge, mis on seotud nii neerukasvajate parema avastamise kui ka elanikkonna vananemise trendiga. Praegu on kõigi etappide RCC 5-aastane elulemus paranenud peamiselt tänu lokaalse neerurakk-kartsinoomi migreerumisele, mida esineb 60% -l esmastest patsientidest. Hoolimata sellest nihkest diagnoositakse 25% -l esmasest patsiendist endiselt lokaalselt kaugelearenenud RCC koos kaugete ja / või piirkondlike metastaasidega..

Klassifikatsioon

Neeruvähi klassifikatsioon on esitatud tabelis. 2.1 ja 2.2.

Tabel 2.1. TNM klassifikatsioon (2009)

Tabel 2.2. TNM-i rühmitamine etappide kaupa

Morfoloogia, immunohistokeemia, geneetika

Neerurakk-kartsinoom moodustab umbes 90% kõigist neeru pahaloomulistest kasvajatest. See on maailmas meeste seas levimuselt 12. ja naiste seas 17. kohal. Enamikku neerurakk-kartsinoomi juhtumeid (üle 95%) esindavad sporaadilised kartsinoomid, mis reeglina arenevad välja vanemas eas ja lokaliseeruvad ühepoolselt. Vastupidiselt juhuslikele on pärilikud (perekondlikud) kasvajad seotud onkoloogiliste sündroomidega, kus neeru neoplasmide areng on tingitud peamiselt terminaalsetest pärilikest mutatsioonidest.

Moodsate molekulaarbioloogia meetodite kasutamine võimaldab mitte ainult klassifitseerida neeruvähi erinevaid variante, nii pärilikke kui ka juhuslikke, vaid ka isoleerida neile iseloomulikud molekulaarsed häired..

WHO histoloogilises klassifikatsioonis eristatakse järgmisi neerurakk-kartsinoomi variante:

• puhasrakuline neerurakk-kartsinoom 8310/3;
• multilokulaarne selge rakulise neerurakk-kartsinoom 8310/3;
• papillaarne neerurakk-kartsinoom 8260/3;
• kromofoobne neerurakk-kartsinoom 8317/3;

• Kanalivähk kartsinoom Bellini 8319/3;
• medullaarne neerukartsinoom 8319/3;
• Xpll kromosoomide translokatsioonist põhjustatud kartsinoomid;

• neuroblastoomiga seotud kartsinoom;
• mutsiinne tubulaarne ja spindlrakuline kartsinoom;
• klassifitseerimata neerurakk-kartsinoom 8312/3.

Selge rakuline kartsinoom

Õhuke vaskulaarse võrguga pahaloomuline kasvaja, mis koosneb kerge või eosinofiilse tsütoplasmaga rakkudest. Kerge rakukartsinoomi nimetatakse ka hüpernefroomiks, Gravitzi kasvajaks. Eosinofiilse tsütoplasmaga ja suure tuumagradatsiooniga neerurakk-kartsinoomide puhul on terminit "granulaarne rakukartsinoom" kasutatud juba mitu aastat..

Mõned selliste morfoloogiliste tunnustega kasvajad on nüüd klassifitseeritud selge rakukartsinoomiks (CRC), kuna seal on sarnaseid geneetilisi kahjustusi. Selge raku kartsinoom moodustab 70–75% kõigist RCC juhtudest. Kasvaja on valdavalt üksik, paiknev neeru ajukoores. Sporaadilise vähi multitsentrilised ja / või kahepoolsed kahjustused on alla 5%.

TFR-il on reeglina selgete piiridega sõlme kuju, pseudokapsli moodustumine; kasvaja kollane värvus on tingitud suurest lipiidide ja kolesterooli sisaldusest, iseloomulikud on tsüstid, nekroosi ja verejooksu fookused, kaltsifikatsioonid. Ligikaudu 50% selgetest rakukartsinoomidest avastatakse haiguse 1. ja 2. etapis ning vähem kui 5% 4. etapis. Umbes 45% juhtudest toimub kasvaja sissetung perineaalsesse koesse ja / või juurdekasv neeruveeni..

Sageli täheldatakse hematogeensete ja lümfogeensete metastaaside kombinatsiooni. Võimalik retrograadne metastaas paravertebraalsete, munandi- / munasarjaveenide kaudu. Pärast etappi on juhtiv prognostiline tegur selge rakukartsinoomi tuumagradatsioon. Neerurakk-kartsinoomi lõpetamise kriteeriumid töötasid 1982. aastal välja S.A. Fuhnnan jt. See pahaloomulisuse astme määramise süsteem hõlmab tuumade suurust ja kuju, tuumade olemasolu, kromatiini struktuuri.

Esimest astet (1. aste) iseloomustab väikeste, väikeste lümfotsüütide suuruste hüperkroomsete ümarate, tiheda kromatiiniga tuumade olemasolu, tuumasid ei tuvastata (objektiivne 10x). Teist astet (2. aste) iseloomustab tuumade suuruse väike tõus (kuni 15 μm), kuju on ümmargune, kergelt ebakorrapärane, kromatiin on peenelt hajutatud, võimalik on üksikute väikeste tuumade olemasolu, mis on määratud 400-kordse suurendusega.

3. astmel (3. aste) on tuumade kuju ümmargune / ovaalne, ebakorrapäraste kontuuridega, kromatiin on jämedalt hajutatud, suurem osa tuumadest sisaldab tuumasid, mis on määratud 100-kordse suurendusega. Neljandat astet (4. aste) iseloomustavad suured (üle 20 μm) polümorfsed tuumad, millel on tükiline kromatiin, suured ühe- või mitmekordsed tuumad. Tuleb märkida, et mõned teadlased peavad Fuhnnani süsteemi optimaalseks ainult selgete rakukartsinoomide pahaloomulisuse astme määramiseks..

Selgete rakukartsinoomide hulgas eristatakse multilokulaarset tsüstilist vormi, mis moodustab umbes 5% sellest RCC variandist. Need on alati 1. astme kasvajad. Meeste ja naiste suhe on 3: 1. Patsientide vanus jääb vahemikku 20–76 aastat, keskmine on 51 aastat. Kaugelearenenud multilokulaarse tsüstilise vähi juhtumeid ei ole teatatud.

Tavaliselt on kasvaja esindatud sõlmega, millel on mitu väikest ja suurt tsüsti või hemorraagilise sisuga täidetud tsüsti. Sõlm on ümbritsevatest kudedest piiratud tiheda kiulise kapseliga. Kasvaja läbimõõt varieerub vahemikus 25 kuni 130 mm. Üle 20% kasvajatest on interkystilistes vaheseintes kaltsiumi ladestumine, sageli luustumisega. See selge raku kartsinoomi variant ei kordu ega metastaase.

Mõnel juhul on TFR-i ja kromofoobse kartsinoomi või healoomulise onkotsütooma diferentsiaaldiagnostika keeruline. Raskusi võib tekkida ka metastaaside uurimisel lümfisõlmedes ilma kindlaksmääratud esmase fookuseta. Nende probleemide lahendamiseks kasutatakse immunohistokeemilisi uuringuid (IHC).

Selgete rakukartsinoomide peamised diferentsiaaldiagnostilised IHC markerid on tsütokeratiinid, epiteelimembraani antigeen (EMA) ja vimentiin. TFR-i korral täheldatakse positiivset reaktsiooni tavaliselt madala molekulmassiga tsütokeratiinide (CAM5.2), tsütokeratiini 18, kogu tsütokeratiini AE1 / AES, AÜE ja vimentiini puhul, kuid negatiivsete proovide korral tsütokeratiinidega 7, 20, suure molekulmassiga - keratiin 34bE12, tsütokeratiin 19, vähi embrüonaalne antigeen (CEA), valk S100, HMB-45 antigeen ja inhibiin.

Tuleb rõhutada, et erinevate autorite sõnul ei ekspresseerita neid markereid kõigil selge rakukartsinoomi juhtudel, näiteks keratiin CAM5.2 - 84%, tsütokeratiin AEI / AEZ - 67%, AÜE - 64%, vimentiin - 47% ja mõned proovid näitasid positiivset reaktsiooni antikehadega S100 valgu suhtes.

Metastaatiliste kasvajate diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel tuleb arvestada, et näiteks uroteelne kartsinoom ekspresseerib kõiki TFR-ile ja CEA-le iseloomulikke tsütokeratiini, kuid annab samal ajal negatiivse reaktsiooni vimentiini antikehadega; melanoomimetastaasides - positiivsed proovid S100 valgu, HMB-45 antigeeni ja melan A antikehadega (HMB-45 võib ekspresseerida primaarses selge rakuvähis), s.t. IHC metastaatiliste kasvajate uuring nõuab suure diagnostikapaneeli ja kliiniliste andmete kasutamist.

Hiljuti on diferentsiaaldiagnostikas lisaks ülalmainitud TFR markeritele end hästi näidanud kaks suhteliselt uut markerit: neerurakk-kartsinoomi antigeen - RCC, mis on 200 kD glükoproteiin, mida ekspresseerivad proksimaalsed neerutuubulid, ja CD10 antigeen (GALLA), mis eritub harjaga neeru torukujulise epiteeli piir.

Avery jt. näitas, et RCC määrati 85% TFR-st ja CD10 - 94% -st. Papillaarse neerukartsinoomi IHC profiili uurimisel märgiti RCC ja CD 10 ekspressiooni 13 uuritud juhul 14st. Samal ajal olid kromofoobse neerukartsinoomi korral nende kahe markeriga proovid kõigil uuritud juhtudel negatiivsed. Siiski tuleb meeles pidada, et healoomuline kasvaja - neeru ontsotsütoom, mis on negatiivne RCC markerile - näitab umbes kolmandikul juhtudest positiivset reaktsiooni CD10 antikehadega.

Adrenokortikaalse kartsinoomi diferentsiaaldiagnoosimiseks kasutatakse antikehi inhibiini suhtes, mida ei ekspresseerita selge rakukartsinoomis. Seega peaks neeru neoplaasia diferentsiaaldiagnostika paneel sisaldama antikehi vimentiini vastu. AÜE, CEA, RCC, CD10, inhibiin ja tsütokeratiinid.

Viimasel ajal tehakse tööd uute markerite kasutamisega neeruvähi diagnoosimiseks, näiteks glutatioontransferaas a ja süsinik-anhüdraas IX (G250). Süsinikhappe anhüdraas IX ekspresseeritakse selge raku kartsinoomis, kuid puudub normaalsetes rakkudes ja papillaarses kartsinoomis. Siiski tuleb märkida, et see ensüüm ei ole spetsiifiline neeruvähi jaoks, kuna see esineb näiteks mao limaskesta rakkudes..

Nende markerite diagnostilist väärtust alles uuritakse. Kadheriinide ekspressiooni uurimine neerukasvajates näitas, et E-kadheriin puudub SCR-is, kuid seda ekspresseerivad nii kromofoobse kartsinoomi kui ka onkotsütoomi rakud ning N-kadheriin määratakse 58% uuritud juhtumitest..

Mis puutub molekulaarsetesse geneetilistesse muutustesse, siis on teada, et SCR-i iseloomustavad 3. ja 9. kromosoomi lühikese käe deletsioonid, 5. kromosoomi koopiate arvu suurenemine ja VHL geeni bialleelne inaktiveerimine. VHL geen inaktiveerub somaatiliste mutatsioonide, alleelide deletsioonide ja / või metüülimise tõttu 40–60% -l selge rakulise neeruvähi juhtumitest, mis tekitab paljudes teadlastes huvi selle vastu.

Pidades VHL-i inaktiveerimist TFR-i kõige iseloomulikumaks geneetiliseks sündmuseks, uurisid erinevad autorid mutatsioonide mõju haiguse prognoosile. Nende uuringute tulemused on erinevad. Seega näidati VHL-i geeni inaktivatsiooni seost primaarse kasvaja kasvuga läbi neerukapsli (TNT klassifikatsiooni järgi pT1 staadium), s.t. kaugelearenenud neeruvähiga.

Samal ajal leiti somaatiliste mutatsioonide ja VHL metüülimise seos esmase kasvaja eemaldamiseks opereeritud patsientide retsidiivivaba elulemusega. Selles uuringus peetakse VHL-i mutatsioone ja metüülimist soodsa prognoosi võimalikeks markeriteks. Teiste autorite sõnul on VHL-i inaktiveerimise ja primaarse tuumori diferentseerumise astme vahel teatud seosed, samas kui TNM-i parameetrite või patsiendi ellujäämisega pole seoseid - relapsivaba ja üldine.

Sporaadilise neeruvähi kantserogeneesis osalevad lisaks VHL-ile ka teised kasvaja supresseerivad geenid. Kõige tavalisem viis neeruvähi supressorsete geenide inaktiveerimiseks on laiendatud deletsioonide kaudu, mis hõlmavad kogu geeni ja sellega piirnevaid piirkondi. Nad tuvastavad "heterosügootsuse kaotuse", kasutades mikrosatelliidi markereid.

Leiti, et selge rakukartsinoomi karüotüübi kõige iseloomulikum muutus on 3. kromosoomi lühikese käe - harvemini - 6. ja 9. kromosoomi lühikese haru kustutamine. Lisaks teadaolevatele geenidele VHL, FHIT, DUTT1, TGFBR2, RARB2 on suur hulk uusi supressioonigeene (RASSF1, MLH1, DLEC1, GPX1, DAG1, USP19, SEMA3B, CACNA2D2 jne). Selgete rakukartsinoomide korral uuriti ka kõige tuntuma kasvaja supressori, TP53 geeni muutusi..

Selle geeni mutatsioone ja alleelseid deletsioone leidub paljudes kasvajatüüpides; need toovad kaasa kasvajarakkude valikulise eelise ja neid peetakse halva prognoosi markeriteks. Kuid neeru läbipaistvates kartsinoomides on TP53 mutatsioone harva ja kasvaja ekspressioonitase ei erine oluliselt neeru parenhüümi omast. On võimalik, et TPS3-ga seotud signaaliradasid reguleeritakse neeruvähi korral mõnel muul tasemel, näiteks MDM2 üleekspresseerimisega. Praegu uuritakse alleelide deletsioonide rolli ja TP53 staatuse mõju primaarsete kasvajate arengule neeruvähi korral..

Tuleb märkida, et tuntud supressorsete geenide RARB2, CDKN2A metüülimine. RASSF1, GSTP1, MGMT, ARF jt, kuigi neerukasvajate puhul esineb seda sagedamini, leidub ka teistes pahaloomulistes kasvajates. FHIT-i aberantset metüleerimist täheldatakse kõigis neeru kõige levinumates pahaloomulistes kasvajates: läbipaistvates rakkudes, papillaarsetes ja kromofoobsetes kartsinoomides, samuti onkotsütoosis.

Seevastu VHL-i metüülimine on spetsiifiline kõige tavalisema neerukasvaja, selge rakuvähk. See asjaolu äratab teadlaste tähelepanu VHL-i metüülimisele kui potentsiaalsele väga spetsiifilisele neeruvähi markerile..

D.S. töös Mihhailenko jt. On näidatud, et Zp piirkonna mitmed alleelsed deletsioonid, mis hõlmavad supresorigeene VHL, RASSF1, FHIT ja promootori metüülimist, on seotud primaarse kasvaja progresseerumisega ja selle metastaseerumisvõimega. Selgus VHL geeni inaktiveerivate sündmuste seos primaarse tuumori metastaasidega, kuid somaatiliste mutatsioonide ja VHL metüleerimise seoseid metastaasidega, primaarse tuumori diferentseerumise astme ja lokaalse leviku ning haiguse staadiumiga ei leitud..

Praegu on seoses mikrokiibitehnoloogia väljatöötamisega märkimisväärne osa uurimistööst suunatud neeruvähi metastaaside eest vastutavate geenide ekspressiooni uurimisele ja vastavalt prognostiliste ekspressioonimarkerite otsimisele..

Mõlemad soodsa prognoosi tegurid, mis hõlmavad VCAM1 geeni üleekspressiooni, ja tegurid, mis näitavad primaarse tuumori kalduvust metastaasidele, näiteks FGF2, VEGF, MMP2, MMP9, HMGA1 üleekspressioon, CDH1 ekspressiooni vähenemine, mis iseloomustab halba prognoosi.

Papillaarne kartsinoom

Papillaarse ja tubulopapillaarse struktuuri neeru parenhüümi pahaloomuline kasvaja. Papillaarne vähk (PR) moodustab ligikaudu 10% kõigist neerurakk-kartsinoomidest. Multifokaalne PR esineb 45% juhtudest. Seda neerurakk-kartsinoomi varianti esineb sagedamini meestel, patsientide keskmine vanus on 52-66 aastat. Kirjeldatakse 2 PR histoloogilist varianti.

I tüüp (umbes 70% juhtudest) sisaldab vähese tsütoplasma ja väikeste tuumadega väikeste rakkude papillaarstruktuure, II tüüp - suuremaid täpselt määratletud eosinofiilse tsütoplasma, suurte tuumade ja silmapaistvate tuumadega rakke. I tüüp on sagedamini multifokaalne. Sarkomatoidide diferentseerumist täheldatakse umbes 5% -l mõlemat tüüpi PR juhtudest.

Pahaloomulisuse määra määramine toimub vastavalt Fuhnnani süsteemile. Papillaarse kartsinoomi prognoos määratakse kindlaks staadiumi, pahaloomulisuse astme ja sarkomatoidide diferentseerumise olemasolu järgi. Lisaks võib nekroosi fookuste ja mitme vahulise makrofaagi olemasolu seostada soodsama prognoosiga. Tuleb märkida, et esimese astme tubulopapillaarseid kasvajaid läbimõõduga 0,5 kuni 2 cm peavad paljud patoloogid "madala pahaloomulise potentsiaaliga papillaarse epiteeli kasvajateks"..

Nende kasvajate IHC uuring näitas, et kogu tsütokeratiini AE1 / AE3 ekspressioon esineb 100% juhtudest, LMW ekspressioon (CAM5.2 ja tsütokeratiin 7) - 92% -l on ainult 3% juhtudest (1 proov 36-st) antikehad suure molekulmassiga tsütokeratiinile 34bE12 ja 11% -l on nõrk positiivne reaktsioon CEA antikehadega. Enamikul neist kasvajatest on vimentiiniga positiivne reaktsioon.

Ratsemaas (AMACR) on neeru oluline diferentsiaaldiagnostiline marker, kuna selle ekspressiooni teistes neerukasvajates pole tuvastatud. Seega on papillaarse kartsinoomi peamised diagnostilised markerid vimentiin, tsütokeratiin AE1 / AEZ ja ratsemaas. Süsteem, mis sisaldab IHC-d ja tsütogeneetilisi markereid nagu ratsemaas, tsütokeratiin 7, deletsioonid 7, 17 ja Y-kromosoom, võimaldab diferentsiaaldiagnostikat PR-l ja selge rakukartsinoomi.

Papillaarseid kartsinoome iseloomustab kromosoomide 7 ja 17 koopiate arvu suurenemine ning Y-kromosoomi kadu. Vastupidiselt TFR-ile on PR-is FHIT-deletsioone oluliselt vähem ja Zp-kahjustusi seostati soodsa prognoosiga. On tõestatud, et RASSFJ geeni metüülimine toimub kõigis papillaarsetes kartsinoomides, samas kui selgetes rakukartsinoomides esineb seda sagedusega 45–80%.

Kromofoobne kartsinoom

Seda tüüpi vähki iseloomustavad suured, hulknurksed kahvatud rakud, millel on nähtavad rakumembraanid. See moodustab umbes 5% neeru epiteeli kasvajatest. Keskmine vanus langeb 6. elukümnendile. Suremus on alla 10%. Kromofoobne neeruvähk (CRC) võib olla juhuslik ja pärilik. Reeglina on kasvaja tahke, ümmargune, lobed, helepruuni värvusega.

Suurem osa kromofoobsetest kartsinoomidest avastatakse T12 staadiumis (86%), ainult 10% juhtudest kasvavad nad üle neerukapsli ja ainult 4% juhtudest on neeruveen kaasatud. Mõnel juhul kirjeldatakse lümfogeenseid ja kaugemaid metastaase (kopsud, maks, pankreas). Sarkomatoidse diferentseerumise ja ulatuslike nekroosi fookuste olemasolu on seotud agressiivse kasvu ja metastaasidega. Sellistele patsientidele võib määrata adjuvantravi..

Kromofoobsel neerukartsinoomil on iseloomulik IHC profiil, mis võimaldab diferentsiaaldiagnoosimist teiste neerukasvajatega. Tuleb rõhutada, et see kasvaja on reaktsioonis vimentiini antikehadega negatiivne. Kromofoobne neerukartsinoom reageerib positiivselt tsütokeratiinide AE1 / AES, madala molekulmassiga tsütokeratiinide ja tsütokeratiin 7 antikehadega; kõigil juhtudel on positiivne reaktsioon antikehade vastu E-kadheriini suhtes ja negatiivne N-kadheriini suhtes, erinevalt TFR-st.

Lisaks sellele iseloomustab seda neerukartsinoomi negatiivne reaktsioon RCC ja CD10 antikehadega (100% juhtudest). Samuti väärib märkimist positiivse reaktsiooni olemasolu CD117 antikehadega enamikul CRP juhtudest. Kromofoobse kartsinoomi ja onkotsütooma diferentsiaaldiagnostikas mängib tsütokeratiin 7 olulist rolli, mis määratakse esimesel juhul ja teisel puudub..

Kromofoobset kartsinoomi iseloomustab ka 1., 2., 6. ja 10. kromosoomi monogaamia.

Nagy A. jt. uuris deletsioone (heterosügootsuse kadu) ja amplifikatsioone lookustes, mille rikkumisi on kirjeldatud onkotsütoomas ja CRP-s, kasutades 53 mikrosatelliidi markerist koosnevat paneeli. Uuring näitas, et kavandatud mikrosatelliitmarkerite süsteem võimaldab iseloomulike alleelide kadude ja genoomse DNA teatud piirkondade koopiate arvu kasvu tõttu selgelt eristada testitud kasvajate tüüpe..

Kanalis kartsinoomi kogumine (Bellini kanal)

See tüüp moodustab vähem kui 1% kõigist pahaloomulistest neerukasvajatest. Kuni 1998. aastani kirjeldati umbes 200 haigusjuhtu, patsientide keskmine vanus oli umbes 55 aastat, meeste ja naiste suhe 2: 1. Kanalisatsioonikartsinoom paikneb sagedamini neeru keskosas, kuid enamikul juhtudel levib see koore suunas.

Kirjeldatud kasvajad varieerusid läbimõõduga 2,5–12 cm (keskmiselt umbes 5 cm), neil oli hallikasvalge värv ja ebaselged piirid; mõnel tähelepanekul ilmnes neeruvaagnasse sissekasv, mõnikord ilmnes invasioon neeruveeni. Märgiti metastaase piirkondlikes lümfisõlmedes, kopsudes, maksas, luudes, neerupealistes. Tavaliselt on selle neerurakk-kartsinoomi variandi rakkudel kõrge pahaloomulisuse tunnused (Fuhnnani sõnul 3-4). Tüüpilistel kogumiskanalite kartsinoomidel on diagnoosimise ajal halb prognoos mitme metastaasiga.

Sellel kartsinoomi variandil on tüüpiline IHC profiil: kasvaja ekspresseerib kogu tsütokeratiini AE1 / AEZ, madala molekulmassiga tsütokeratiini CAM5.2, suure molekulmassiga tsütokeratiini (34bE12 ja tsütokeratiin 19), AÜE, vimentiini, tigu aglutiniini (UEA-1) ja maapähklektiini.

Seda tüüpi kasvajat iseloomustab 13. kromosoomi monosoomia ja 1. kromosoomi pika käe kustutamine.

Medullaarne kartsinoom

Äärmiselt haruldane neeru medulla pahaloomuline epiteeli neoplasm. USA relvajõudude patoloogiainstituudis (AFIP) kirjeldati 27-aastase jälgimisperioodi jooksul 49 medullaarse kartsinoomi juhtumit. Patsiendid on noored vanuses 10 kuni 40 aastat (keskmine vanus - 22 aastat), meestel avastati kasvaja 2 korda sagedamini kui naistel. Iseloomustab vähi tsentraalne lokaliseerimine neerudes, kasvu infiltratiivne vorm, neeru siinuse invasioon.

Enamikul juhtudel on kasvaja sõlme halvasti määratletud, ulatusliku verejooksu ja nekroosiga. Medullaarse vähi prognoos on halb, keskmine eeldatav eluiga pärast kirurgilist ravi oli 15 nädalat ja keemiaravi suurendas elulemust vaid mõne kuu võrra. Tuvastati nii lümfogeensed kui ka hematogeensed metastaasid kopsudesse ja maksa. See RCC variant on agressiivsem kui kanalikartsinoomi kogumine.

Neerurakk-kartsinoom, mis on seotud TFE3 geeni Chp11.2 translokatsiooniga

Seda tüüpi neerukartsinoom esineb peamiselt lastel ja noortel, vanematel inimestel on kirjeldatud ainult üksikuid juhtumeid. Kasvaja on tavaliselt kollakaspruun, sageli nekroosi ja hemorraagiaga. Mikroskoopiliselt on sellel valgete või eosinofiilsete rakkudega papillaarstruktuur koos psammootiliste kehade olemasoluga.

Kliiniliste vaatluste väike arv ei võimalda meil enesekindlalt rääkida neerurakk-kartsinoomi selle variandi prognoosist. Uuritud juhtudel avastati kasvajad kaugelearenenud staadiumis, mis võib olla seotud haiguse meeletu kulgemisega. Selle kartsinoomi tekkimine on tingitud kromosoomi Xp11.2 translokatsioonist, mis hõlmab TFE3 geeni. T (X; 1) (p11.2; q21) translokatsiooni tulemusena tekivad kimäärsed onkogeenid, mis moodustuvad PRCC ja TFE3 geenide liitmisel, i (X; 17) (p11.2; q25) ASPL ja TFE3 geenides, t (X; 1 ) (p11.2; p34) - PSFu TFE3.

Neururakk-kartsinoom, mis on seotud neuroblastoomiga

Sellel variandil puudub histoloogiline spetsiifilisus. Kasvaja struktuur neerudes on mitmekesine. Kirjeldatud on vaid 18 juhtumit. Patsiendid olid neuroblastoomi diagnoosimise ajal alla 2-aastased ja RCC arengu keskmine vanus oli 13,5 aastat (vahemikus 2 kuni 35). Neljal juhul oli neerukasvaja kahepoolne. Histoloogilised võimalused on erinevad. Viiel patsiendil olid metastaasid lümfisõlmedes, maksas, kilpnäärmes, neerupealistes ja luudes.

Prognoos korreleerus raskete tuuma atüüpiate esinemise staadiumiga, võib-olla neuroblastoomi raviks kasutatav ravi mängib rolli neerurakk-kartsinoomi patogeneesis. Kuid ühte patsienti ei ravitud neuroblastoomi kaugelearenenud staadiumi tõttu, samal ajal kui teisel oli neerukartsinoom sünkroonselt..

Tõenäoliselt tekib pärilik geneetiline sündroom, kuid see eeldus nõuab täiendavaid uuringuid. Patogeneetiline analüüs näitas kahel juhul mitmekordset deletsiooni erinevates kromosoomipiirkondades. Kolme tuumoriproovi polümorfsete markerite abil tehtud mikrosatelliidi analüüs näitas 20q13 lookuse mikrosatelliidi ebastabiilsust.

Mutsinoosne torukujuline ja spindlrakuline kartsinoom

See on väga diferentseerunud neeru polümorfne epiteelikasvaja. See areneb distaalsest nefronist. Patsientide keskmine vanus on 53 aastat, meeste ja naiste suhe 1: 4. Kasvajat esindab tavaliselt hästi määratletud hall või helepruun sõlme, mikroskoopiliselt - piklikud torukujulised struktuurid, mis on eraldatud mutsiinse strooma kihtidega.

Fusiform-rakud simuleerivad mõnikord leiomüoomi või sarkoomi. Seda tüüpi kartsinoomi prognoos on tavaliselt soodne, kirjeldatud on ainult ühte metastaasidega juhtumit. Geneetilised uuringud näitavad erinevate kahjustuste kombinatsioone, mis hõlmavad 1., 4., 6., 8., 13. ja 14. kromosoomi.

Pärilikud sündroomid

Von Hippel-Lindau tõbi (VHL)

Haigus on pärilik autosomaalselt domineerival viisil ja seda iseloomustab kesknärvisüsteemi ja võrkkesta kapillaarse hemangioblastoomi, selge raku RCC, feokromotsütooma, pankrease ja sisekõrva kasvajate areng. Sündroomi põhjuseks on 3. kromosoomi lühikesel käsivarrel paikneva kasvaja supresseeriva geeni VHL bialleelne inaktiveerimine (3p25-26).

Selle geeni üks alleel on päriliku terminaalse mutatsiooni tagajärjel kahjustatud, teine ​​aga kaob kasvajas pikaajalise deletsiooni (heterosügootsuse kadu) tagajärjel või on teise mutatsiooni tõttu kahjustatud või selle promootorpiirkond läbib hüpermetüülimise, mis viib VHL-i geeni inaktiveerimiseni. Selle geeni valguprodukt osaleb rakutsükli ja angiogeneesi reguleerimises..

Tavaliselt moodustab see Elongin B, Elongin C, Cullin 2 ja Rbx-1-ga stabiilseid multiproteiinseid komplekse, mis reguleerivad valgu, hüpoksiaga indutseeritava faktori (HIFla) lagunemist. Funktsiooni puudumisel akumuleerub VHL-valk HIFla ja moodustab HIFlb-ga komplekse, mis põhjustab vaskulaarse endoteeli kasvufaktori (VEGF), trombotsüütide sekundaarse kasvufaktori (PDGF), transformeeriva kasvufaktori (TGFoc) ja erütropoetiini reguleerimata ekspressiooni..

Need kasvufaktorid seonduvad endoteelirakkude pinnal paikneva türosiini kinaasi retseptoritega, mis soodustab neoangiogeneesi aktiveerimist ja kasvajarakkude proliferatsiooni.

Neerukahjustus VHL sündroomi korral avaldub tsüstide või kergete rakkude neerurakk-kartsinoomi olemasolul, tavaliselt multifokaalsel ja kahepoolsel. Keskmine vanus haiguse alguses on 37 aastat (sporaadilise vähi korral 61 aastat), samal ajal kui hemangioblastoomid ilmnevad enne neerukahjustusi. See kliiniline pilt on tüüpiline 1. tüüpi haigusele. II tüüpi VHL-i sündroomi korral esineb neerupealise feokromotsütoom teistest varem ja teiste lokalisatsioonide kasvajad arenevad harva.

Pärilik papillaarne neerurakk-kartsinoom (HPRC)

Haigus on pärilik autosomaalselt domineerival viisil ja seda iseloomustab kahepoolsete neerurakkude 1. tüüpi papillaarsete kartsinoomide teke, ulatudes mikroskoopilistest kuni kliiniliselt oluliste kasvajateni. Vähi areng põhineb terminaalsel aktiveerival mutatsioonil kromosoomis 7q31 asuvas MET-onkogeenis. MET geen kodeerib hepatotsüütide kasvufaktori retseptorit.

Selle geeni mutatsioonid 1. tüüpi pärilikus papillaarses kartsinoomis aktiveerivad retseptori türosiinikinaasi domeeni, mis viib rakkude proliferatsiooni ja invasiivse kasvu stimuleerimiseni. Selle päriliku haiguse diagnoos seisneb aktiveeriva mutatsiooni tuvastamises, mis lokaliseerub tavaliselt MET-geeni 13.-21. Eksonis, kodeerides retseptori türosiinikinaasi domeeni..

Pärilik leiomüomatoos ja neerurakk-kartsinoom (HLRCC)

Birt-Hogg-Dube'i sündroom (BHD)

BHD sündroom, mis on nimetatud kolmele Kanada arstile, kes esimest korda kirjeldasid selle kliinilist pilti, avaldub peamiselt naha karvanääpsude mitme healoomulise kasvajana. Mõnel patsiendil tekivad neeru epiteeli kasvajad, sagedamini kromofoobsed ja valgusrakulised kartsinoomid, samuti onkotsütoomid; lisaks võivad kopsudes olla tsüstid, mitu lipoomi. Haiguse kliinilised sümptomid ilmnevad umbes 50-aastaselt, keskmiselt on patsiendil 5 kasvaja fookust.

Sündroom on põhjustatud mutatsioonidest kasvaja supressor-geenis BHD, mis paikneb 17. kromosoomis piirkonnas 17p11.2. BHD geen sisaldab 14 eksonit, mis kodeerivad valku follikuliini. Kõik tänaseks tuvastatud mutatsioonid põhjustavad valgu funktsiooni kadu. Ligikaudu 50% neist on deletsioonid / insertsioonid polütsütidiinitorus, mis asub geeni 11. eksonis, mis võimaldab seda geeni piirkonda pidada mutageneesi "kuumaks kohaks".

3. kromosoomi põhiseaduslik translokatsioon

Molekulaarsete meetodite rakendamine suunatud ravimite valimisel

Viimase 3 aasta jooksul on kaugelearenenud neeruvähi keemiaravis toimunud olulised muudatused ja tänapäeval võib seda haigust pidada üheks edukamaks näiteks suunatud ravimite kasutamise näidetest. Nad on teatud türosiinikinaaside või kasvufaktorite inhibiitorid, millel on neeruvähi tekkes võtmeroll.

Nende ravimite hulka kuuluvad bevatsizumab (monoklonaalsed antikehad VEGF-i vastu), sunitiniib (VEGFR ja PDGFR türosiinkinaaside inhibiitor), temsiroliimus (seriinistreoniinikinaasi inhibiitor TOR-is - imetaja märklaud rapamütsiinist, rapamütsiini sihtmärk imetajatel) jne..

Suunatud ravimite klassi kõige universaalsem toimemehhanism on sorafeniib (Nexavar), millel on multikinaasi inhibiitori toime, mis pärsib nii rakkude proliferatsiooni kui ka angiogeneesi. Ravim pärsib türosiini kinaase VEGFR, PDGFR, KIT, RET, samuti seriin-treoniini kinaase BRAF, CRAF. Kliiniliste uuringute tulemuste kohaselt vastavalt suurimale neeruvähiga patsiente hõlmanud mitmekeskuselisele uuringule, mis hõlmas neeruvähiga patsiente, oli TARGET-protokolli kohaselt (Ravi lähenemisviisid neeruvähi üldises hindamisprotsessis) 84% (täielik ja osaline taandareng, samuti protsessi stabiliseerimine)..

Sorafeniibi ja teise suunatud neeruvähiravimi sunitiniibi (VEGFR 1. ja 2. tüüp, PDGFR) peamised sihtmärgid on üleekspresseeritud vastusena VHL geeni inaktiveerimisele. Seetõttu võivad selged rakukartsinoomid, millel on VHL molekulaarsed geneetilised kõrvalekalded, olla kõige sobivamad juhtumid sorafeniibi või sunitiniibiga ravimiseks. See hüpotees leidis kinnitust esimeses uuringus, mis näitas sunitiniibi tugevamat toimet somaatiliste VHL-i mutatsioonidega patsientidel. kui mutatsioonita patsientidel.

Viidi läbi cDNA kiipide uuringud, et teha kindlaks geenid, mille ekspressioon mõjutab immunoteraapia efektiivsust neeruvähi korral. Näidati, et karboanhüdraasi IX üleekspressioon selgetes rakukartsinoomides on seotud kasvaja tundlikkuse suurenemisega interleukiin-2 suhtes.

Saadud tulemus näitab võimalust kasutada selle geeni ekspressiooni analüüsi sobivate ravimitega immunoteraapia küsimuse otsustamisel. Metastaatilise neeruvähi ravis on näidatud lähenemisviisid kõige ratsionaalsemad, kuna need põhinevad neerurakk-kartsinoomi molekulaargeneetilistel ja biokeemilistel omadustel..

Kasvaja molekulaarne geneetiline analüüs näib olevat kõige sobivam teraapia meetodi valimiseks, ehkki IHC meetodit saab kasutada. Erinevate markerite prognoosiväärtuse uuring näitas, et mutantse p53 ja Bac ekspressioon ning CD95 (FAS / Apol) ekspressiooni vähenemine peegeldavad halba prognoosi ja on seotud kaugete metastaaside olemasoluga. Lisaks on Bac ekspressiooni suurenemine enam kui 20% rakkudes seotud immunoteraapia efektiivsuse vähenemisega metastaatilise vähi korral..

Molekulaarse onkoloogia areng avab laialdased väljavaated selle saavutuste kasutamiseks neeruvähi diagnoosimisel. Moodsate suunatud ravimite väljakirjutamine metastaatilise neeruvähi raviks peaks olema kooskõlas andmetega primaarse kasvaja molekulaarsete kõrvalekallete kohta.

Praegu on DNA diagnostika Hippel-Lindau, Bert-Hogg-Dube jt pärilike onkoloogiliste sündroomide laboratoorsete uuringute üks peamisi tüüpe. Samal ajal on sporaadiliste kasvajate varajane diagnoosimine, mis ilmneb oluliselt suuremal hulgal juhtumitel, kiireloomulisem probleem. Tänapäeval on molekulaarsed uuringud, mille eesmärk on leida pahaloomuliste kasvajate markerid, üks molekulaarmeditsiini prioriteetsetest ülesannetest..

IN JA. Chissov, B. Ya. Aleksejev, I. G. Rusakov

Artiklid Umbes Leukeemia

Papilloomide kasvu põhjused

  • Sarkoom

Rinnavähi ravi: kaasaegsed lähenemisviisid ja meetodid

  • Angioma

Ägeda ja kroonilise leukeemiaga patsientide vere morfoloogiline pilt.

  • Myoma

Rinnavähk meestel

  • Sarkoom