Onkoloogia valuvaigistid

Nii ägedad kui ka kroonilised valutüübid nõuavad ravimeid. Onkoloogiliste haiguste kroonilisel valusündroomil on oma omadused:

• Võib areneda lühikese aja jooksul (kasvava kasvaja tõttu närvitüvede kokkusurumise või elundi kiire massilise hävimise tõttu).
• See võib närvisüsteemi ülestimuleerimise tõttu eksisteerida peaaegu püsivalt.
• See võib püsida ka pärast allika kõrvaldamist (närviimpulsside pärssimise süsteemi lagunemise tõttu).

Seetõttu tuleks isegi aistingute puudumise etapis, kuid pahaloomulise kasvaja olemasoleva tõestatud diagnoosi korral välja töötada järkjärgulise valu leevendamise taktika - alates nõrkadest kuni tugevate ravimiteni..

Selleks ajaks, kui valu ilmub või hakkab tugevnema, tuleb arst ja patsient relvastada valmis strateegiaga, mida saab rakendada just sellele vähihaigele, järgides samal ajal vajalikke tingimusi ravimite annuse suurendamiseks või analgeetilise toime suurendamiseks..

Vähi valu hindamine

Valu taset saavad adekvaatselt hinnata ainult need, kes seda kogevad. Lisaks kogevad patsiendid erinevaid aistinguid: puurimine, nõelamine, surisemine, tuikamine, põletamine jne. Selleks, et arst neid kogemusi paremini mõistaks, kasutavad nad valu taseme visuaalset skaalat (vt joonis)..

Valutaseme skaala 0-10

Valu päritolu järgi onkoloogias on:

• Vistseraalne valu. Neoplasmidega kõhuõõnes. Pigistamise, lõhkemise, valutava või tuhmi valu tunded, millel pole selget lokaliseerimist.
• Somaatiline valu. Need arenevad veresoontes, liigestes, luudes, närvides. Pikk, tuim valu.
• Neuropaatiline valu. Tekivad siis, kui närvisüsteem on kahjustatud: tsentraalne ja perifeerne.
• Psühhogeenne valu. Need ilmnevad depressiooni, hirmu, enesehüpnoosi taustal, ilma orgaaniliste kahjustusteta, reeglina ei aita valuvaigistid siin.

Mida teha?

Kui onkoloogia on histoloogiliselt kinnitatud, on diagnoos ja patsienti jälgib onkoloog:

• statsionaarses staadiumis vastutab anesteesia eest osakond, kus inimest opereeritakse või ravitakse,
• kui patsienti jälgib polikliinikus arst ja onkoloog ambulantsis või kui ta suunatakse vaatlusele polikliiniku vähivastase kabineti arstile, peaks ta koos kõigi väljavõtete ja meditsiinikaardiga pöörduma analoogi poole (kõige sagedamini onkoloogilises ambulatooriumis). Seda tuleks teha isegi siis, kui valu pole. Analgoloog kirjeldab järkjärgulist valu leevendamise skeemi, millest patsienti jälgiv arst kinni peab.

Kui vähk pole veel kinnitatud - histoloogiliselt kinnitatud diagnoosi pole, kuid on valu - tasub pöörduda ka analgoloogi poole ja saada meditsiinidokumentatsioonis kirjalikult fikseeritud soovitused (kirje ambulatoorses kaardis, väljavõte).

• Kui te pole veel analgoloogi poole pöördunud, kuid on valu, pöörduge kohaliku terapeudi poole. Tema võimuses on välja kirjutada mitte-narkootilised analgeetikumid ja samaaegsed ravimid, mis leevendavad või nõrgendavad valu.
• Kui varem kasutati mitte-narkootilisi analgeetikume, kuid nende toime ei ole piisav, peaksite viivitamatult saama analgoloogi soovitused, kellega nad pöörduvad elukohajärgse terapeudi poole, harvemini polikliiniku kasvajavastase kabineti arsti poole..

Täna apteegis ilma retseptita saate ainult mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (allpool on juhised vähihaige vajalike valuvaigistite õigeaegseks hankimiseks).

Standardsed valuraviskeemid

Igal onkoloogilise patsiendi uurimisel hindab raviarst tema subjektiivset valuaistingut ja valuvaigistite määramisel liigub mööda kolmeastmelist redelit alt üles. Sammude kaupa ei ole vaja järjestikku liikuda. Tugeva talumatu valu olemasolu viitab kohe üleminekule 3. etapile.

1. etapp - kerge valu 2. etapp - tugev valu 3. etapp - talumatu valu

Esimene etapp - kerge valu

Onkoloogia anesteesia esimesel etapil on mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, millel on analgeetiline toime (Ibuprofeen, Ketoprofeen, Diklofenak, Tselekoksiib, Lornoksikaam, Nimesuliid, Etorikoksiib, Meloksikaam) või Paratsetamool.

Vähivastased tabletid

• Alustage minimaalsete annustega (vt tabelit), vajadusel järk-järgult suurendades.
• Kuna valuvaigistite toime on kumulatiivne, mitte kohene, ei tohiks algannust mitu päeva ületada..
• Alustada tuleb tablettide vormidest, seejärel liikuda süstide juurde. Suukaudse manustamise vastunäidustuste korral või pillide toime on madal, tuleb anesteetikume manustada intramuskulaarselt.
• Võtke pillid pärast sööki. Omeprasooli ja selle analoogide katte all võite seda juua koos piimaga, et vältida mao limaskesta kahjustusi..

Süstid esimesel etapil

Igat tüüpi vähivalu korral, välja arvatud luuvalu:

• Ketanov (või efektiivsem Ketorol) eraldi süstlas.
• Papaveriin efektiivsuse suurendamiseks. Kui patsient suitsetab, on papaveriin ebaefektiivne..

Luuvalu korral:

• Kumbki papaveriin ega Ketanov ei saa luuvalu efektiivsuse osas võrrelda Piroxicami, Meloxicami, Xefocamiga. Valige üks ravimitest ja süstige eraldi süstlasse.
• Esmaste luukasvajate või metastaaside korral on soovitatav arstiga arutada bisfosfonaatide, radiofarmatseutiliste ravimite, Denosumabi kasutamist. Lisaks valuvaigistile on neil ka terapeutiline toime..

Kui patsient ei kannata madalat vererõhku ja kehatemperatuur on normaalne, siis kuvatakse Relanium, Sibazol.

Eespool nimetatud vahendeid saab toetada abivahenditega

• krambivastased ravimid - karbomasepiin, pregabaliin (Lyrica), lamotrigiin,
• tsentraalsed lihasrelaksandid - Gabapentiin (Tebantin),
• rahustid - klonasepaam, diasepaam, imipramiin. Parandab und, on rahustava toimega, võimendab narkootiliste analgeetikumide toimet.
• kortikosteroidid - prednisoloon, deksametasoon. Suurendage söögiisu koos valuvaigistitega, mis avaldavad mõju selgroo, luu, siseorganite valule.
• antipsühhootikumid - Galaperidool, Droperidool, suurendavad valuvaigisteid ja on antiemeetilised.
• krambivastased ravimid - klonasepaam, mis on efektiivne valude tulistamiseks, võimendab narkootilisi analgeetikume.

Teine etapp - mõõdukas kuni tugev valu

Sest esimese astme ravimid muutuvad ebaefektiivseks Paratsetamool (või mittesteroidsed põletikuvastased ravimid) on vajalik koos nõrkade opioididega (kodeiini sisaldavad või tramadool).

Selliste valude korral määratakse sagedamini onkoloogia pillid:

• Tramadool - seda määratakse esiteks just siis, kui mittemarkootilised valuvaigistid juba aitavad. Seda kasutatakse kas pillide (sageli iiveldust põhjustavate) või süstide kujul. Koos mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega (paratsetamool, ketorool). Tramadooli ei tohi võtta koos narkootiliste analgeetikumide ja MAO inhibiitoritega (fenelsiin, iproniasiid, oklobemiid, selegiliin).
• Zaldiar - Tramadooli ja Paratsetamooli komplekspreparaat.

• Tramadool + Relanium (erinevates süstaldes)
• Tramadool ja difenhüdramiin (ühes süstlas)
• Kodeiin + paratsetamool (maksimaalne ööpäevane tarbitav kogus on 4-5 tuhat mg)..

Efekti saavutamiseks ja samal ajal valu vähendamiseks võimalikult väheste ravimitega peate kombineerima kodeiini või tramadooli teiste MSPVA-dega (paratsetamool, ketorool jne)..

Lisaks on võimalik paratsetamooli välja kirjutada väikeste fentanüüli, oksükodooni, buprenorfiini annustega, mis on klassifitseeritud tugevateks opioidanalgeetikumideks. Kombinatsiooni tugevdatakse abiteraapiaga alates esimesest etapist.

Kolmas etapp - tugev valu

Tugeva valu või püsiva valu korral, näiteks 4. staadiumis, ei aita enam suured tramadooli või kodeiini annused. Vähihaige vajab tugevaid opioide koos paratsetamooli ja adjuvantsete lihasrelaksantide või rahustitega.

Morfiin on ravim, mida onkoloogias määratakse väljakannatamatu valu korral. Lisaks valuvaigistavale toimele on sellel ka kõik tugeva ravimi kõrvaltoimed (sõltuvus, sõltuvus), pärast selle kasutamist ei aita miski, vahendeid ei saa valida. Seetõttu peaks üleminek nõrgalt (Tramadol) tugevamale olema väga tasakaalustatud..

Enne morfiini soovitav kasutada analgeetikume:

Ravim	Efektiivsus morfiini suhtes	Seadus
Tramadool	10-15%	4 tundi
Kodeiin	15–20%	4-6 tundi
Trimeperidiin (Promedol)	50–60%	4-8 tundi
Buprenorfiin (Bupronal)	40–50%	4-6 tundi
Püritramiid (Dipidolor)	60%	6-10 tundi
Fentoniil (Duragesic)	75–125 korda tõhusam	6 ja rohkem
Morfiin	4-5 tundi

Narkootiliste valuvaigistite loetelu nõrgematest tugevamateni:

• Tramadool - mõnede allikate järgi peetakse seda ravimite sünteetiliseks analoogiks, teiste mittemarkootiliste analgeetikumide järgi.
• Trimeperidiin - tablettide kujul on toime 2 korda väiksem kui süstimisel, võrreldes morfiiniga on vähem kõrvaltoimeid.
• Buprenorfiin - sõltuvus ja sõltuvus arenevad aeglasemalt kui morfiin.
• Püritramiid - väga kiire toime (1 minut), ühildub neurotroopsete ravimitega.
• Fentoniili on mugavam, valutum ja tõhusam kasutada plaastris, mitte intramuskulaarselt või intravenoosselt.
• Morfiin - toime tekib 5-10 minutiga.

Arst peaks neid ravimeid patsiendile pakkuma, kuid reeglina peavad patsiendi sugulased võtma initsiatiivi ja arutama temaga võimalust kasutada vähem narkootilisi ravimeid kui morfiin..

Ravimi manustamismeetodi valimine

1. Onkoloogia jaoks mõeldud tablettide preparaadid ja kapslid on peaaegu alati mugavad, välja arvatud neelamisraskused (näiteks mao-, söögitoru-, keele vähi korral)..
2. Nahavormid (plaastrid) võimaldavad ravimil järk-järgult imenduda ilma seedetrakti limaskesta ärritamata ja plaastrit kleepides iga paari päeva tagant..
3. Süstid tehakse sagedamini intradermaalselt või (kui on vaja valu kiiret leevendamist) intravenoosselt (näiteks soolevähk).

Mis tahes manustamisviisi korral valitakse annused ja manustamissagedus individuaalselt, regulaarselt jälgides anesteesia kvaliteeti ja ainete soovimatute mõjude esinemist (selleks näidatakse patsiendi uuringut vähemalt kord kümne päeva jooksul)..

Süstid

• Esitatakse valu leevendavaid süste: tramadool, trimeperidiin, fentanüül, buprenorfiin, butorfanool, nalbufinüül, morfiin.
• Kombineeritud aine: kodeiin + morfiin + noskapiin + papaveriinvesinikkloriid + Tebain.

Tabletid, kapslid, tilgad, plaastrid

Mittesüstitavad opioidsed valuvaigistid:

• Tramadool 50 mg kapslites, 150, 100, 200 milligrammi tabletid, 100 milligrammi rektaalsed ravimküünlad, tilgad suukaudseks manustamiseks,
• Paratsetamool + tramadooli kapslid 325 mg + 37,5 milligrammi, kaetud tabletid 325 mg + 37,5 middigrammi,
• Dihüdrokodeiini toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid 60, 90, 120 mg,
• Propionüülfenüületoksüetüülpiperidiini 20 milligrammi bukaaltabletid,
• Buprenorfiini nahaplaaster 35 mikrogrammi tunnis, 52,5 mikrogrammi tunnis, 70 mikrogrammi tunnis,
• Buprenorfiin + naloksooni keelealused tabletid 0,2 mg / 0,2 mg,
• Oksükodoon + naloksoon ja 5 mg / 2,5 mg pika toimeajaga kaetud tabletid; 10 mg / 5 mg; 20 mg / 10 mg; 40 mg / 20 mg,
• Tapentadooli tabletid, õhukese polümeerikattega toimeainet prolongeeritult vabastav aine, 250, 200, 150, 100 ja 50 milligrammi,
• Trimeperidiini tabletid,
• Fentanüül nahaplaaster 12,5; 25; 50, 75 ja 100 mikrogrammi tunnis, keelealused tabletid.
• Toimeainet prolongeeritult vabastavad morfiinikapslid 10, 30, 60, 100 milligrammi, 100, 60, 30 milligrammi kestaga toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid.

Kuidas saada valuvaigisteid

Kergete opioidide väljakirjutamise allkirjastab peaarst üks kord, seejärel saab arst teise heakskiidu teha. Korduvalt uurib peaarst annuse muutmise või teisele ravimile ülemineku põhjendusi (näiteks võimendamine).

Kui täna on alnalgoloogi tavaline soovitus (teraapia järkjärguline intensiivistamine), siis nad liiguvad seda mööda ja keegi ei oota pikka aega midagi:

• Süstitakse ketorooli, harvemini diklofenaki, seejärel vahetatakse kohe üle tramadoolile (suurenenud valu korral).
• Tramadooli kolmekordne vastuvõtt koos paratsetamooli ja Gabapentiiniga ilma toimeta - nad lähevad üle Dyurgesic'ule (fentanüül).
• Pärast annuse suurendamist maksimaalseni või plaastrite kasutamise võimatust lähevad nad üle morfiinile.

Nahavõimalused - fentanüüli ja buprenorfiini valu leevendavad plaastrid on eelistatud alternatiiv pillide opioididele. See on tugev valu leevendav ravim, mis vabastab ravimi järk-järgult. Nende eesmärgi küsimus seisneb hinnasildil ja saadavuses..

• Kui patsiendil on puudega rühm ja tal on õigus sooduskindlustusele

sama fentanüüli (Dyurgesik) väljalaskmise küsimuse viib elukohas läbi kohalik terapeut või vähivastase kabineti kirurg (kui on olemas analgoloogi soovitused, tuleb täita dokumente - soodusretsept ja selle koopia, millele on ravimi allkirjastamisel alla kirjutanud meditsiiniasutuse peaarst). Tulevikus saab linnaosa terapeut ravimeid ise välja kirjutada, pöördudes peaarsti poole ainult annuste kohandamisel..

• Juhul, kui puudega inimene keeldus ravimeid pakkumast ja saab selle eest rahalist hüvitist

ta võib hakata vajalikke tablette, kapsleid või plaastreid saama tasuta. Kalli teraapia vajaduse kohta peate saama ringkonnaarstilt vabas vormis tõendi koos ravimi, selle annuse ja kasutamise sageduse märkega arsti ja raviasutuse pitseriga, mis tuleb esitada pensionifondile. Uimastite sooduspakkumine taastatakse sertifikaadi esitamisele järgneva kuu algusest.

Fentanüüli plaastri saamiseks peab patsient:

• Kandideerige isiklikult apteeki või täitke raviasutuses olevale sugulasele antud volikiri.
• Nagu iga muu ravi puhul, palutakse inimesel enne ravi alustamist täita teadlik nõusolek..
• Patsiendile antakse juhised nahaplaastri kasutamiseks.
• Puudega onkoloogilise patoloogia korral tuleb alustada diagnoosi kinnitamise ja histoloogia tulemuste saamise hetkest. See võimaldab teil kroonilise valu sündroomi tekkimise ja selle progresseerumise ajaks ära kasutada kõiki valuravi võimalusi..
• Puuduvad võimalused naha anesteetilise plaastri tasuta saamiseks või oma raha eest ostmiseks, pakutakse inimesele morfiini ühes ravimvormis. Samuti määratakse morfiini süstitavaid vorme, kui patsiendile on võimatu pakkuda opioidide mitte-parenteraalseid vorme. Süste teevad patsiendi piirkonnas SP või hospice töötajad.
• Kõigist saadud ravimite soovimatute mõjude või puuduliku valu pärssimise juhtudest tuleb teatada oma arstile. Ta saab ravi parandada, raviskeemi või ravimvorme muuta.
• Üleminekul ühelt opioidilt teisele (ebaefektiivsuse, kõrvaltoimete tõttu) valitakse uue ravimi algannus veidi väiksemaks kui näidatud, et vältida annuste liitmist ja üleannustamise nähtusi.

Seega on Venemaa Föderatsiooni vähihaigete piisav valuvaigistav ravi mitte ainult võimalik, vaid ka kättesaadav. Peate lihtsalt teadma toimingute järjekorda ja mitte raiskama kallist aega, näidates ettevaatlikkust.

Valu juhtimine vähi korral: kohaliku ja üldise valu leevendamise tüübid

Vähi valuravi on palliatiivse ravi üks juhtivamaid meetodeid. Nõuetekohase valu leevendamise korral vähi igas staadiumis saab patsient tõelise võimaluse säilitada vastuvõetav elukvaliteet. Kuidas tuleks aga valuvaigisteid välja kirjutada, et vältida isiksuse pöördumatut hävitamist narkootiliste ravimite abil ja milliseid alternatiive opioididele pakub kaasaegne meditsiin? Seda kõike meie artiklis.

Valu kui vähi pidev kaaslane

Valu onkoloogias ilmneb sageli haiguse hilisemates staadiumides, põhjustades algul patsiendile märkimisväärset ebamugavust ja muutes seejärel elu talumatuks. Ligikaudu 87% vähihaigetest tunneb erineva tugevusega valu ja vajab pidevat valu leevendamist.

Vähivalu võib põhjustada:

• kasvaja ise koos siseorganite, pehmete kudede, luude kahjustusega;
• kasvajaprotsessi tüsistused (nekroos, põletik, tromboos, elundite ja kudede infektsioon);
• asteenia (kõhukinnisus, troofilised haavandid, lamatised);
• paraneoplastiline sündroom (müopaatia, neuropaatia ja artropaatia);
• vähivastane ravi (tüsistus pärast operatsiooni, keemiaravi ja kiiritusravi).

Vähivalu võib olla ka äge või krooniline. Ägeda valu ilmnemine viitab sageli kasvajaprotsessi ägenemisele või levikule. Tavaliselt on see selgelt väljendunud ja nõuab lühiajalist ravi ravimitega, mis annavad kiire efekti. Krooniline valu onkoloogias on tavaliselt pöördumatu, kipub suurenema ja nõuab seetõttu pikaajalist ravi.

Vähivalu võib olla kerge, mõõduka või tugeva intensiivsusega..

Vähivalu võib liigitada ka notsitseptiivseks või neuropaatiliseks. Notsitseptiivne valu on põhjustatud kudede, lihaste ja luude kahjustusest. Neuropaatiline valu kesk- ja / või perifeerse närvisüsteemi kahjustuse või ärrituse tagajärjel.

Neuropaatiline valu ilmneb spontaanselt, ilma nähtava põhjuseta ja tugevneb psühho-emotsionaalsete kogemustega. Need kipuvad une ajal nõrgenema, samas kui notsitseptiivne valu ei muuda selle olemust..

Meditsiin suudab tõhusalt hallata enamiku valu tüüpe. Üks parimaid viise valu kontrollimiseks on kaasaegne, terviklik lähenemisviis, mis ühendab vähi valu leevendamiseks ravimid ja ravimid. Valu leevendamise roll onkoloogiliste haiguste ravis on äärmiselt oluline, kuna vähihaigete valu ei ole kaitsemehhanism ega ole ajutine, põhjustades inimesele pidevaid kannatusi. Anesteetilisi ravimeid ja tehnikaid kasutatakse selleks, et vältida valu negatiivset mõju patsiendile ja võimaluse korral säilitada tema sotsiaalset aktiivsust, luua mugavatele elutingimustele lähedased tingimused..

Vähi valu leevendamise meetodi valimine: WHO soovitused

Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) on välja töötanud vähihaigete valu leevendamiseks kolmeastmelise skeemi, mis põhineb ravimi manustamise järjestuse põhimõttel sõltuvalt valu intensiivsusest. Esimeste valunähtude korral on väga oluline kohe alustada farmakoteraapiat, et vältida selle muutumist krooniliseks. Üleminek järk-järgult tuleb teha ainult juhtudel, kui ravim on isegi maksimaalse annuse korral ebaefektiivne.

1. Esimene etapp on kerge valu. Selles etapis määratakse patsiendile mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Nende hulka kuuluvad tuntud analgin, aspiriin, paratsetamool, ibuprofeen ja paljud teised tugevamad ravimid. Vastuvõtmise viis valitakse haiguse omaduste ja teatud ravimite individuaalse talumatuse põhjal. Kui selle rühma ravim ei anna soovitud efekti, ei tohiks te kohe üle minna narkootilistele valuvaigistitele. Järgmine valuvaigisti tase on soovitatav valida vastavalt WHO astmele:

• paratsetamool - 4 korda päevas, 500-1000 mg;
• ibuprofeen - 4 korda päevas, 400-600 mg;
• ketoprofeen - 4 korda päevas, 50-100 mg;
• naprokseen - kuni 3 korda päevas, 250-500 mg.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite väljakirjutamisel tuleb meeles pidada, et need võivad põhjustada seedetrakti verejooksu, seetõttu on valu leevendamine annuse tugeva suurendamise tõttu vastuvõetamatu.

1. Teine etapp on mõõdukas valu. Selles etapis lisatakse MSPVA-dele vähivalu leevendamiseks nõrku opiaate nagu kodeiin, tramadool (tramal). See kombinatsioon aitab oluliselt suurendada iga ravimi toimet. Eriti efektiivne on mitteopioidsete analgeetikumide kombinatsioon tramadooliga. Tramadooli võib kasutada tabletina või süstida. Süstid on soovitatavad neile patsientidele, kellel tramadooli tabletid põhjustavad iiveldust. Tramadooli koos difenhüdramiiniga on võimalik kasutada ühes süstlas ja tramadooli koos relaaniga erinevates süstaldes. Nende ravimitega tuimastades on vererõhku hädavajalik kontrollida..
   Nõrkade opiaatide kasutamine koos mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega aitab valu leevendada vähemate ravimite kasutamisel, kuna need mõjutavad kesknärvisüsteemi ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid - perifeerses piirkonnas..
2. Kolmas etapp on tugev ja väljakannatamatu valu. Määrake "täielikud" narkootilised analgeetikumid, kuna kahe esimese etapi ravimitel pole vajalikku toimet. Otsuse narkootiliste analgeetikumide määramise kohta teeb volikogu. Morfiini kasutatakse tavaliselt ravimina. Mõnel juhul on selle ravimi määramine õigustatud, kuid tuleb meeles pidada, et morfiin on tugev sõltuvust tekitav ravim. Lisaks ei anna nõrgemad valuvaigistid pärast kasutamist enam soovitud efekti ning morfiini annust tuleb suurendada. Seetõttu tuleks enne morfiini määramist anesteesia läbi viia vähem võimsate narkootiliste analgeetikumidega, nagu promedool, bupronaal, fentoniil. Narkootiliste ravimite anesteesiaks võtmine peaks toimuma rangelt kella järgi ja mitte patsiendi soovil, sest muidu võib patsient maksimaalse annuse saavutada lühikese aja jooksul. Ravimit manustatakse suu kaudu, intravenoosselt, subkutaanselt või transdermaalselt. Viimasel juhul kasutatakse anesteetilist plaastrit, mis on immutatud valuvaigistiga ja kleebitud nahale.

Narkootiliste analgeetikumide intramuskulaarsed süstid on väga valulikud ja ei taga ravimi ühtlast imendumist, seetõttu tuleks seda meetodit vältida.

Maksimaalse efekti saavutamiseks tuleks koos analgeetikumidega kasutada abiaineid nagu kortikosteroidid, antipsühhootikumid ja krambivastased ained. Need suurendavad valu leevendavat efekti, kui valu põhjustab närvikahjustus ja neuropaatia. Sellisel juhul saab valuvaigistite annust oluliselt vähendada..

Õige valu leevendamise meetodi valimiseks peaksite kõigepealt hindama valu ja selgitama selle põhjuse. Valu hinnatakse patsiendi suulise küsitluse või visuaalse analoogkaala (VAS) abil. See skaala on 10 cm pikkune joon, millele patsient märgib kogetud valu taseme "valutult" kuni "kõige valusamana".

Valu hindamisel peaks arst keskenduma ka järgmistele patsiendi seisundi näitajatele:

• kasvaja kasvu tunnused ja nende seos valusündroomiga;
• inimtegevust ja tema elukvaliteeti mõjutavate elundite toimimine;
• vaimne seisund - ärevus, meeleolu, valulävi, seltskondlikkus;
• sotsiaalsed tegurid.

Lisaks peab arst võtma anamneesi ja viima läbi füüsilise läbivaatuse, sealhulgas:

• valu etioloogia (kasvaja kasv, kaasuvate haiguste ägenemine, tüsistused ravi tagajärjel);
• valu fookuste lokaliseerimine ja nende arv;
• valu tekkimise aeg ja selle olemus;
• kiiritamine;
• anamneesis valu juhtimine;
• depressiooni ja psühholoogiliste häirete olemasolu.

Anesteesia määramisel teevad arstid mõnikord skeemi valimisel vigu, mille põhjus peitub valuallika ja selle intensiivsuse vales tuvastamises. Mõnel juhul on see tingitud patsiendi süüst, kes ei soovi või ei oska oma valuaistinguid õigesti kirjeldada. Tüüpiliste vigade hulka kuuluvad:

• opioidanalgeetikumide määramine juhtudel, kui saab loobuda vähem võimsatest ravimitest;
• annuse põhjendamatu suurendamine;
• vale valuvaigistite võtmise režiim.

Hästi valitud anesteesia skeemi korral ei hävitata patsiendi isiksust, samas kui tema üldine seisund on oluliselt paranenud.

Kohaliku ja üldanesteesia tüübid onkoloogias

Üldanesteesia (analgeesia) on seisund, mida iseloomustab kogu organismi valutundlikkuse ajutine seiskumine, mis on põhjustatud ravimite toimest kesknärvisüsteemile. Patsient on teadvusel, kuid puudub pindmine valutundlikkus. Üldanesteesia eemaldab teadliku valu tajumise, kuid ei blokeeri notsitseptiivseid impulsse. Onkoloogilises üldanesteesias kasutatakse peamiselt suu kaudu või süstimise teel manustatavaid farmakoloogilisi ravimeid..

Kohalik (piirkondlik) anesteesia põhineb valu tundlikkuse blokeerimisel patsiendi konkreetses kehapiirkonnas. Seda kasutatakse valu sündroomide raviks ja traumaatilise šoki kompleksravis. Üks piirkondliku anesteesia tüüpidest on kohalike anesteetikumidega närvide blokeerimine, mille käigus ravim süstitakse suurte närvikollete ja põimikute piirkonda. See välistab valutundlikkuse blokeeritud närvi piirkonnas. Peamised ravimid on ksikaiin, dikain, novokaiin, lidokaiin.

Spinaalanesteesia on kohaliku tuimestuse tüüp, mille korral süstitakse seljaaju kanalisse ravimi lahus. Anesteetikum toimib närvijuurtele, mille tulemuseks on punktsioonikoha all oleva kehaosa anesteesia. Juhul, kui süstitud lahuse suhteline tihedus on väiksem kui tserebrospinaalvedeliku tihedus, on anesteesia võimalik ka punktsioonikoha kohal. Ravimit on soovitatav süstida kuni T12 selgroolülini, kuna muidu võib hingamine ja vasomotoorse keskuse aktiivsus olla häiritud. Anesteetikumi seljaaju kanalisse sattumise täpne näitaja on vedeliku lekkimine süstlanõelast.

Epiduraalsed meetodid on lokaalse valuvaigistuse tüüp, mille korral anesteetikume süstitakse epiduraali, kitsasse ruumi väljaspool seljaaju kanalit. Valu leevendavad selgroo juurte, seljaaju närvide ummistused ja valuvaigistite otsene mõju. See ei mõjuta ei aju ega seljaaju. Anesteesia hõlmab suurt ala, kuna ravim laskub ja tõuseb mööda epiduraalset ruumi väga olulise vahemaa tagant. Seda tüüpi valu võib leevendada üks kord süstlanõela kaudu või mitu korda paigaldatud kateetri kaudu. Sarnane morfiini kasutav meetod nõuab doosi, mis on mitu korda väiksem kui üldanesteesiaks kasutatav annus..

Neurolüüs. Nendel juhtudel, kui patsiendile näidatakse püsivat blokaadi, viiakse läbi valkude denatureerimisel põhinev närvide neurolüüsi protseduur. Etüülalkoholi või fenooli abil hävitatakse õhukesed tundlikud närvikiud ja muud tüüpi närvid. Kroonilise valu sündroomi korral on näidustatud endoskoopiline neurolüüs. Protseduuri tulemusena on võimalik ümbritsevate kudede ja veresoonte kahjustus, seetõttu määratakse see ainult neile patsientidele, kellel on kõik muud anesteesia võimalused ammendatud ja kelle eeldatav eluiga on kuni kuus kuud.

Ravimite sissetoomine müofastsiaalsetesse päästikupunktidesse. Käivituspunktid on väikesed haigused lihaskoes, mis on põhjustatud erinevatest haigustest. Valu tekib kõõluste ja lihaste lihastes ja fastsias (koe vooderdis). Anesteesiaks kasutatakse ravimite blokaade prokaiini, lidokaiini ja hormonaalsete ainete (hüdrokortisoon, deksametasoon) kasutamisel..

Vegetatiivne blokaad on onkoloogias üks tõhusamaid kohalikke valu leevendamise meetodeid. Reeglina kasutatakse neid notsitseptiivse valu leevendamiseks ja neid saab rakendada autonoomse närvisüsteemi mis tahes osas. Blokaadide korral kasutatakse lidokaiini (toime 2-3 tundi), ropivakaiini (kuni 2 tundi), bupivakaiini (6-8 tundi). Vegetatiivsete ravimite blokaad võib olla ka üksik või muidugi, sõltuvalt valu sündroomi raskusastmest.

Neurokirurgilisi lähenemisi kasutatakse kohaliku anesteesia meetodina onkoloogias, kui palliatiivsed ravimid ei suuda valuga toime tulla. Tavaliselt kasutatakse seda sekkumist rada hävitamiseks, mille kaudu valu kandub kahjustatud organist ajju. Seda meetodit määratakse harva, kuna see võib põhjustada tõsiseid tüsistusi, mis väljenduvad motoorse aktiivsuse halvenemises või teatud kehaosade tundlikkuses..

Patsiendi kontrollitud analgeesia. Tegelikult võib seda tüüpi analgeesia hõlmata mis tahes valu leevendamise meetodit, mille puhul patsient ise kontrollib valuvaigistite tarbimist. Selle kõige levinum vorm on mitte-narkootiliste ravimite nagu paratsetamool, ibuprofeen jt kasutamine kodus. Võime iseseisvalt otsustada suurendada ravimi kogust või asendada see tulemuse puudumisel annab patsiendile olukorra kontrollimise tunde ja vähendab ärevust. Statsionaarses olekus viitab kontrollitud analgeesia infusioonipumba paigaldamisele, mis annab patsiendile intravenoosse või epiduraalse valu leevendaja annuse iga kord, kui ta nuppu vajutab. Ravimi kohaletoimetamise arvu päevas piirab elektroonika, see on eriti oluline opiaatidega valu leevendamiseks.

Valu leevendamine onkoloogias on üks olulisemaid rahvatervise probleeme kogu maailmas. Tõhus valu juhtimine on WHO sõnastatud esmatähtis prioriteet, samuti haiguse esmane ennetamine, varajane avastamine ja ravi. Valuteraapia tüübi määrab ainult raviarst, sõltumatu ravimite valik ja nende annustamine on vastuvõetamatu.

Valuvaigistid vähi korral

Vähihaigetel esineb pidevalt valu. Valu kliiniline pilt onkoloogias sõltub mõjutatud organist, keha üldisest seisundist, valutundlikkuse lävest. Füüsilise valu ja vaimse tervise raviks on vajalik arstide meeskonna - onkoloogide, radioloogide, kirurgide, farmakoloogide, psühholoogide - osalemine. Moskva Yusupovi haigla arstid töötavad onkoloogilises suunas väga professionaalselt. Onkoloogid on valude raviks välja töötanud järkjärgulise skeemi, mis leevendab oluliselt patsiendi seisundit ja vabastab teda piinavatest valuhoogudest..

Valu leevendamine vähi korral

Vähivalu leevendamine on meditsiiniliste protseduuride lahutamatu osa. Valu on signaal haiguse progresseerumisest. Meditsiiniliselt öeldes on valu esimene signaal abi otsimiseks. Valu tunne tekib siis, kui kogu kehas levinud tundlikud närvilõpmed on ärritunud. Valuretseptorid on vastuvõtlikud mis tahes stiimulile. Iga patsiendi jaoks määratakse tundlikkus individuaalselt, seega on valu kirjeldus igaühe jaoks erinev. Kasvajaprotsessi korral ei iseloomustata valu kui ajutist nähtust, see omandab pideva, kroonilise kulgu ja sellega kaasnevad spetsiifilised häired.

Füüsilist valu võivad põhjustada:

• kasvaja olemasolu;
• pahaloomulise protsessi tüsistused;
• anesteesia tagajärjed pärast operatsiooni;
• keemiaravi, kiiritusravi kõrvaltoimed.

Tüübi järgi jagavad onkoloogid valuaistinguid:

• füsioloogiline valu - tekib valuretseptorite tajumise hetkel. Seda iseloomustab lühike kulg, see on otseses proportsioonis kahjustava teguri tugevusega;
• neuropaatiline valu - tekib närvikahjustuse tagajärjel;
• psühhogeenne valu - valulikud aistingud on põhjustatud kõige võimsamast stressist tugevate tunnete taustal.

Vähihaiged on spetsiifiline patsientide rühm, kellel võib korraga tekkida mitut tüüpi valu. Seetõttu on valuravimite kasutamine oluline tegur hoolduse pakkumisel..

Vähihaige seisundi hindamine

Terviklik hindamine on eduka valuravi oluline aspekt. Onkoloogid korraldavad seda regulaarselt, et määrata tulevikus piisav ravi..

Seisundi hindamise omadused:

• raskusaste;
• kestus;
• intensiivsus;
• lokaliseerimine.

Tavaliselt määrab patsient valu olemuse iseseisvalt, tuginedes individuaalsele tundlikkusele ja tajule. Teave vähihaigetel esinevate valude kohta võimaldab arstil valida õige ravimeetodi, blokeerida võimalusel valu ja leevendada seisundit.

4. astme vähi valu leevendamine

Onkoloogia etapid näitavad, kui sügavalt on pahaloomuline kasvaja kasvanud lähedalasuvatesse kudedesse, kas see on suutnud moodustada metastaase. See on arstidele informatiivne, kuna see võimaldab neil välja töötada tõhusa ravitaktika ja koostada prognoosi. Kõige ohtlikum on pahaloomulise kasvaja 4. aste - metastaatiline vähk, milles registreeritakse pöördumatu kontrollimatu patoloogiliste rakkude kasvuprotsess ja naaberorganite kahjustus, samuti metastaaside moodustumine - kasvaja tütarfookused.

Arstid kontrollivad enam kui 80% vähivalust odavate suukaudsete valuvaigistitega. Valu leevendamine 4. astme vähi korral on kohustuslik, kuna valu on intensiivne.

Kerge valu reageerib suhteliselt hästi valuvaigistitele, samuti mittesteroidsetele põletikuvastastele ravimitele. Metastaatilise vähiga kaasnevat neuropaatilist valu on raske kõrvaldada. Olukord lahendatakse epilepsiavastaste ravimite, tritsükliliste antidepressantide kasutamisega.

Valu intensiivsuse skaala vahemikus 0 kuni 10: null - valu pole, kümme - maksimaalne valutaluvuse punkt.

Yusupovi haiglas on onkoloogid välja töötanud valu ravimise etapiviisilise skeemi, olenevalt raskusastmest. See võimaldab teil oluliselt leevendada patsiendi seisundit ja leevendada teda valulike valu rünnakute korral:

• valulävi skaalal kuni kolm: vähivastane valu leevendatakse mitteopioidide rühma kuuluvate ravimitega: valuvaigistid, eriti paratsetamool, steroidravimid;
• kerge kuni mõõdukas valu (skaalal 3-6): loetelu koosneb nõrkade opioidide rühma kuuluvatest ravimitest, nagu kodeiin või tramadool;
• suurenev valu skaalal üle 6: tugevad opioidid - morfiin, oksükodoon, fentanüül, metadoon.

On levinud müüt inimese peatsest surmast, kellel on diagnoositud vähi neljas aste. Yusupovi haigla onkoloogid lükkavad need andmed ümber: korralikult valitud ravirežiim võib eluiga pikendada ja selle kvaliteeti märkimisväärselt parandada kuni viieks aastaks. Kliinikus tegutseb aktiivselt vähihaigete palliatiivravi osakond. Palliatiivne ravi on üks meditsiinilise abi liikidest, mille eesmärk on valu leevendamine, patsiendi elukvaliteedi parandamine ja psühholoogiline tugi. Yusupovi haiglas pakub palliatiivset ravi spetsialistide meeskond, kuhu kuuluvad onkoloogid, keemiarapeudid, terapeudid ja valu leevendavad spetsialistid. Enamik Jusupovi haigla patsientidest naaseb pärast keemiaravi ravikuuri edukalt täielikku ellu. Patsiendid taastavad võime aktiivselt suhelda sõprade ja perega.

Palliatiivse ravi eesmärgid:

• hädaabi vajavate tingimuste leevendamine;
• pahaloomulise neoplasmi suuruse vähenemine ja kasvu pidurdumine
• keemiaravi toimest põhjustatud valu ja muude sümptomite kõrvaldamine;
• psühholoogiline tugi patsiendile ja tema lähedastele;
• professionaalne patsiendi hooldus.

Igasugust palliatiivset ravi osutatakse Yusupovi haiglas.

Vähi valu leevendamine (maovähk, rinnavähk, soolevähk) viiakse läbi järgmiste ravimitega:

• mittesteroidsed põletikuvastased ravimid: luuvalu, pehmete kudede infiltreerumine, hepatomegaalia - Aspiriin, Ibuprofeen;
• kortikosteroidravimid: suurenenud koljusisene rõhk, närvide kinnijäämine;
• krambivastased ained: gabapentiin, topiramaat, lamotrigiin;
• kohalikke anesteetikume kasutatakse lokaalsete ilmingute korral, näiteks suu limaskesta haavandid, mis on põhjustatud kemoteraapiast või kiiritusest.

Haiguse progresseerumise taustal "keelduvad" mittemarkootilised valuravimid tõhusast abist. Tuleb hetk, kui maksimaalne annuse suurendamine ei kaota valu. Olukord on vähivastase ravi järgmisele etapile üleminekupunkt, mis on vajalik valu kõrvaldamiseks. 4. astme vähi korral valib valuvaigistid onkoloog, juhindudes patsiendi individuaalsest olukorrast ja haigusloost.

Tugeva valu korral kasutatakse võimsaid opiaate:

• Morfiin. Vähendab tõhusalt valu. Elimineeritakse mitte ainult füüsiline valu, vaid ka psühhogeenne päritolu. Ravimil on rahustid. Näidustused: kasutatakse vähihaigete piinava valu tõttu unehäirete korral võimsa hüpnootilise toime saavutamiseks;
• Fentanüül. See kuulub sünteetiliste opiaatide ehk narkootiliste analgeetikumide rühma. Mõjutab kesknärvisüsteemi, blokeerib valuimpulsside ülekande. Fentanüüli kasutamisel tablettide kujul keele all avaldub toime 10–30 minuti pärast ja analgeesia kestus on kuni kuus tundi. Tavaliselt soovitatakse, kui Tramadol on ebaefektiivne;
• Buprenorfiin on tugev valu leevendaja vähi, süsteemse ja püsiva valu korral. Valuvaigistava toime poolest on see morfiinist parem. Annuse suurendamisel ei suurene valuvaigistav toime;
• Metadoon. Soovitatav, kui valu ei saa teiste ravimitega kontrollida.

Abistavaid ravimeid võib välja kirjutada kompleksis, kuid neid ühendab onkoloog. Valik sõltub mitte ainult patsiendi vajadustest, vaid toimeaine aktiivsusest. Abiained on lai mõiste, kuna rühma kuuluvad ravimid, mis võimendavad valu juhtimist. Need võivad olla antidepressandid või rahustid, põletikuvastased ravimid, aga ka ravimid, mis vähendavad või kõrvaldavad täielikult mitmesuguste mitte-narkootiliste analgeetikumide ja narkootiliste valuvaigistite kõrvaltoimed..

Vähi valuvaigisteid kasutatakse ainult arsti range järelevalve all ja need muutuvad ainsaks päästeks patsiendile, kes ei kannata piinavat valu. Neid ravimeid saab välja kirjutada ainult onkoloog: manustamisel on oluline roll annustel ja ravimite õigel kombinatsioonil.

Kaugelearenenud vähihaiguste ravi paranemine on toonud kasutusele protseduurid, mis võivad oluliselt parandada patsientide elukvaliteeti. Kahjuks on vähi patoloogiat komplitseeriv valu keeruline kliiniline ülesanne. Selle kõrvaldamine ei sobi alati standardskeemi raamidesse. Seega, kui ravi on maksimaalse efekti saavutamiseks ebaefektiivne, otsustab arst valuvaigisti asendada.

Vähiravivõimalused laienevad pidevalt. Yusupovi haigla kasutab onkoloogiliste patsientide raviks ainulaadseid, kaasaegseid ravimeid.

Valu leevendamine tänapäeva onkoloogias

Soovitused:

• Anestesioloogia ja reanimatsiooni osakond
• Vähi metastaasid
• Keemiaravi
• Haigla vähihaigetele
• Immunoteraapia tasulises onkoloogiakeskuses Meditsiin 24/7
• CT uuringud
• MRI uuringud

Valusündroom vähi korral avaldub pahaloomulise protsessi varajases staadiumis 35-50% patsientidest. Haiguse progresseerumisel tunneb kuni 80% mõõdukat kuni tugevat valu. Lõppstaadiumis teeb see haiget peaaegu kõigile - 95% patsientidest. Valu segab magamist, söömist, liikumist, teadlike otsuste langetamist, mõjutab elundite ja süsteemide tööd.

Oleme juba kirjutanud, et väljaandes "Meditsiin 24/7" on enam kui pooltel patsientidel III - IV vähi staadium. Esimene asi, mida teha sellistele inimestele palliatiivse ravi pakkumisel, on valu leevendamine. Seetõttu on piisav valu leevendamine meie profiili jaoks endiselt üks pakilisemaid töövaldkondi..

Venemaal on spetsiifilisi probleeme, mis on seotud nii analgeetikumide, eriti narkootiliste ainete saamisega, kui ka WHO valuvaigistuse soovituste mittetäitmisega mõnes meditsiiniasutuses.

Kuigi meie praktika põhjal otsustades on põhiprintsiip üsna lihtne: "Ära tee äkilisi liigutusi". Alustage alati minimaalsete annustega, suurendage anesteesia võimsust väga sujuvalt ja ärge hüpake tavalisest ibuprofeenist kohe morfiini, "võttes" patsiendilt palju alternatiivseid nõrgemaid võimalusi, mida saaks pikka aega kasutada.

Täna proovime välja mõelda, milliseid ravimeid kellele ja millal vaja on ning kuidas muidu suudab kaasaegne meditsiin valu toime tulla.

Mis on valu ikkagi?

Ja milliste selliste pattude pärast loodus inimesi piinab? IASP (International Association for the Study of Pain) ametlik määratlus on: "Valu on ebameeldiv sensoorne või emotsionaalne kogemus, mis on seotud tegelike või võimalike koekahjustustega või mida kirjeldatakse sellise kahjustuse mõistes." Tõlgime inimese.

Tavaliselt on valu ellujäämiseks oluline ja kasulik. See on selge signaal ajule mõnest kehaosast või siseelundist: „Hei, pange tähele, siin on tõsiseid probleeme, tuleb midagi ette võtta. Kiire! ". See signaalimissüsteem võimaldab inimesel vältida liiga tõsiseid vigastusi ja kahjustusi: kui tunnete end ebamugavalt, proovite mitte rohkem oma murede põhjustega suhelda. See tähendab, et olete suurema tõenäosusega ohutu ja peaaegu vigastusteta. Nii see kõik evolutsiooni käigus juhtus.

Äravõturefleks on tervislik bioloogiline reaktsioon ägedale valule

Kuid onkoloogilise patsiendi (nagu ka südame-veresoonkonna haiguste või HIV-i või näiteks tuberkuloosiga patsiendi) ebatervislikus kehas kaotab valu oma kasuliku signaalifunktsiooni ja vastupidi häirib nii põhiteraapiat kui ka palliatiivse ravi pakkumist. Patsient langeb depressiooni, kaotab haiguse vastu võitlemiseks vajaliku jõu. Kroonilise valu sündroom muutub iseseisvaks patoloogiaks, mida tuleb eraldi ravida.

Seetõttu vajab Venemaal valu leevendamist igal aastal enam kui miljon inimest. Pealegi vajavad neist 400–800 tuhat (erinevatel hinnangutel) opioidanalgeetikume.

Mida ja miks see vähi korral valutab?

Et mõista, millist lähenemist on vaja valu leevendamiseks, peab onkoloog mõistma selle põhjust ja päritolu..

Vähi (pahaloomulised kasvajad) diagnoosimisel on üks suurimaid raskusi see, et patsiendil pole sageli alguses üldse valu. Kasvaja võib olla tühine, kuid liiga väike.

See juhtub ka siis, kui kasvaja kasvab lahtistes kudedes (näiteks piimanäärmes) või kasvab elundi õõnes (näiteks maos). Samuti võivad valutult areneda sellised vähitüübid, kus puuduvad kindlad primaarsed kasvajad - leukeemia, vereloomesüsteemi pahaloomulised haigused.

Meie praktikas esines juhtumeid, kus isegi onkoloogiliste protsesside IV etapp kulges asümptomaatiliselt - kuni mitme metastaasi ilmnemiseni patsiendil valu ei olnud.

Kõigil muudel juhtudel on valu ilmnemisel arstil oluline teada, mis selle põhjustas. Esinemise põhjustel eristame kolme peamist rühma.

Notsitseptiivne valu. Seda äratavad notsitseptorid - valuretseptorid. Need retseptorid on perifeersete närvide hargnenud otste võrk, mis "ühendas" seljaaju kõik meie siseorganid, samuti luud ja kõik punktid naha pinnal. Mis tahes kehaosa kahjustuse (või kahjustamist ähvardava kokkupuute) korral saadavad notsitseptorid seljaajule signaali, mis esiteks käivitab vältimisrefleksid (näiteks põletuse korral käe tagasitõmbamine), teiseks "teatab ülespoole" - sisse aju.

Notsitseptiivsete ja muude väliste stiimulite signaalide läbimise skeem

Ja seal põhjustab taalamuse, hüpotalamuse ja ajukoore keeruline koostoime autonoomse närvisüsteemi stressireaktsioonid: laienenud pupillid, suurenenud pulss, suurenenud rõhk jne. Mingil hetkel "peatab" aju kõik muud närviprotsessid, sest valu esimene prioriteet. See on ellujäämiseks olulisem kui miski muu - aju usub. Ja patsient ei saa sel hetkel normaalselt mõelda ja muid asju teha..

Onkoloogiliste haiguste korral on notsitseptiivne valu enamasti reaktsioon kasvajale endale või metastaasidele. Niisiis, selgroo metastaasid võivad anda läbimurde, teravat valu, kui patsient muudab keha asendit..

Neuropaatiline valu. Selle põhjuseks on närvistruktuuride - närvide, seljaaju või aju - talitluse häire. Ühendab kaks tegurit: ühelt poolt intensiivsus - patsient on väga valus, mõnikord ei aita isegi tugevad valuvaigistid. Teisalt on lokaliseerimine keeruline. Erinevalt ägedast notsitseptiivsest valust ei suuda patsient sageli täpselt öelda, kus valu on..

Selle valu põhjuseks on kasvaja või metastaaside kasv, kui nad suruvad näiteks selgroole või näpistavad närvijuure. Kahjuks võivad põhjuseks olla ka vähivastased ravimid..

Düsfunktsionaalne valu. Juhtum, kui orgaanilisi valupõhjuseid pole, kuid see ei kao: näiteks kasvaja on juba eemaldatud, paraneb pärast operatsiooni lõppu, kuid valu jääb püsima. See juhtub, et valu on patsiendi enda sõnul palju tugevam, kui see peaks olema tema tervisliku seisundi korral.

Sellistel juhtudel tuleb arvestada patsiendi psühholoogilise seisundiga. Tõsine stress võib oluliselt mõjutada taju muutusi, kuni täiesti psühhogeense valuni.

Meie kliiniline praktika näitab, kui palju teadmised onkoloogilisest psühholoogiast sellistel juhtudel aitavad. Venemaal ei pööra kõik arstid sellele piisavalt tähelepanu, kuigi just sellises olukorras aitab see patsiendi seisundit stabiliseerida ja vähendada tema valulikku valu sündroomi.

Täiendavad keerulised "boonused" vähi peamistele tüüpidele lisavad vähivastase ravi enda kõrvaltoimete valulikke ilminguid:

• valu paranemise ajal pärast operatsiooni;
• spasmid ja krambid;
• limaskestade haavandumine;
• liigeste ja lihaste valu;
• nahapõletik, dermatiit.

Kaasaegsed arstid kasutavad selliste ebameeldivate kõrvaltoimete sageduse ja raskuse vähendamiseks üha täpsemini doseeritud kiiritusravi, üha rohkem "täpseid" suunatud ravimeid, vähem traumaatilisi operatsioone. Täna teostame kliinikus näiteks endoskoopiliste ja laparoskoopiliste meetoditega palju rohkem kirurgilisi sekkumisi - õhukeste torkimiste või naha väga väikeste (1–1,5 cm) sisselõigete kaudu. Meetodid taanduvad kõigile: pikendage patsiendi tavapärast elu.

Kui palju valu, punktides?

Piisava analgeesia valimiseks peab arst mõistma, kui valus inimene on, proovima täpselt aru saada, kus ja kui kaua see valutab. Sellest sõltub valu leevendamise retseptis määratud kohtumine. Lisaks küsimuste selgitamisele valu olemuse ja lokaliseerimise kohta hindab arst tingimata selle intensiivsust.

Kogu maailmas kasutatakse selleks NOS-skaalasid (numeroloogiline hindamisskaala) ja VAS-i (visuaalse analoogkaala) või hübriidvariante, sõltuvalt patsiendi vanusest ja seisundist. Tavaküsimustele võib olla keeruline vastata nii väikeste laste ja väga eakate kui ka kognitiivsete häiretega patsientide jaoks. Mõnikord peate sellistega töötama ainult käitumise ja näoilmete pärast..

Valu hindamisskaala 0-st (midagi pole valus) kuni 10-ni (talumatult valus)

Samal ajal on oluline saada võimalikult palju lisateavet: kui patsient usub, et sallimine on väärt elukutse ja kaebamine on vääritu või kui selgub, et patsiendil on olnud väärkohtlemise ja sõltuvuse perioode, võib see valu sündroomi ravis kohandada..

Oleme juba puudutanud patsiendi psühholoogilise seisundiga töötamise teemat ja puudutame seda uuesti - see on oluline meeles pidada nii arstide kui ka patsiendi lähedaste jaoks. WHO tutvustas selleks isegi spetsiaalset kontseptsiooni: täielik valu. See hõlmab mitte ainult füüsilisi stiimuleid, vaid ka patsiendi elu emotsionaalseid ja sotsiaalseid negatiivseid külgi..

Arvestades sellise mitmekomponendilise valude suurenemise põhjuste kogumit, tunnistab maailma meditsiinikogukond kõige edukamat ideed "multimodaalsest" ravist - kui koos uimastiraviga kasutatakse kehalist aktiivsust vastavalt patsiendi tugevusele, lõdvestustehnikale ja psühhoteraapiale. Kõik see loob tingimused, mille korral valu ei haige enam patsiendi elus keskset kohta, andes teed tähtsamatele ja huvitavamatele aladele..

Kuidas ravitakse vähivalu või kuhu viib valu leevendav redel

Tõenäoliselt peab iga arst õigemaks ja edukamaks ravimeid, mis on tema isikliku praktilise kogemuse põhjal olnud kõige tõhusamad. Kuid iga onkoloog, kes püüab valu sündroomi leevendada, peaks meeles pidama WHO soovitusi vähivalu raviks.

Need soovitused ehitati kolmeastmelise "redeli" kujul tagasi 1986. aastal ja sellest ajast alates on põhipostulaadid muutunud..

Esimene aste. Kerge valu korral alustage mitte-narkootiliste analgeetikumide ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA / MSPVA) kasutamisest. Need on tavalised börsivälised paratsetamool, ibuprofeen, aspiriin jne. Lihaste ja liigeste valu korral on ette nähtud diklofenak ja teised..

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimekava - need blokeerivad ensüümi tsüklooksügenaasi, vähendades prostaglandiinide sünteesi, vähendades seeläbi valuretseptorite tundlikkust.

Sellised ravimid ei põhjusta sõltuvust ega sõltuvust, kuid suures annuses võivad need seedetrakti kahjustada, seetõttu ei saa annust lõputult ja kontrollimatult suurendada, et mitte raskendada maoverejooksu olukorda..

Teine etapp. Kui valu tugevneb, määratakse kodeiin ja tramadool. Need on "kerged" opiaatid. Nad toimivad seondudes kesknärvisüsteemi opioidretseptoritega ja asendades seal endorfiinid.

Endorfiinid on neurotransmitterid, mille üheks ülesandeks on pärssida nõrkade valuimpulsside ülekannet seljaajust ajju. See võimaldab meil mitte valust nutta iga kord, kui paneme küünarnukid lauale või hüppame poole meetri kõrguselt. Kuid intensiivse valu korral väheneb endorfiinide tootmine. Opioidiretseptorid vabanevad, närviimpulsid ei ole pärsitud, inimene kogeb valu.

Nii käitub tavaliselt inhibeeriv interkaarne neuron - see vabastab endorfiinid blokeerimaks sissetulevat närviimpulssi, nii et aju "ei pööra tähelepanu"

Tramadooli võetakse koos analgiini, paratsetamooli ja teiste esimese astme ravimitega - toime on keeruline: samaaegne toime nii kesk- kui ka perifeersele närvisüsteemile.

On oluline, et tramadool, kuigi see on opiaat, kuulub mitte-narkootiliste analgeetikumide hulka. Patsiendil on seda lihtsam saada ja ta ei pea kartma võimalikku sõltuvust.

Kolmas samm. Arst ja tema patsient satuvad sellesse etappi, kui nõrgad opiaatid on teda enam lõpetanud. Mängu tulevad tugevad opiaatid, millest peamine on morfiin. Tugevad opiaadid seonduvad opioidretseptoritega palju usaldusväärsemalt kui nõrgad ja seetõttu toimivad võimsamalt. See mõju on aga kallis: need ravimid võivad juba põhjustada sõltuvust - kuid ainult siis, kui neid kasutatakse valesti ja kontrollimatult.

Seetõttu hakkavad nad kolmandast astmest sama järk-järgult tõusma. Määrake buprenorfiin või fentanüül, mille efektiivsus on 50% ja 75% morfiini suhtes - ja neid manustatakse rangelt ajakava järgi, alustades minimaalsest annusest. Arsti järelevalve all, arvestades soovitatud annuseid ja manustamissagedust, koos "võimsuse" järkjärgulise suurenemisega, on patoloogilise sõltuvuse tekkimise tõenäosus äärmiselt väike.

On oluline, et igas etapis saaks kasutada nn abiainet, see tähendab abiteraapiat. Abiravimid ei leevenda valu iseseisvalt, kuid koos peamiste valuvaigistitega kas suurendavad nende toimet või neutraliseerivad kõrvaltoimed. Sellesse rühma kuuluvad antidepressandid, kortikosteroidid, antiemeetikumid ja krambivastased ained, antihistamiinikumid jne..

Miks on nii oluline järgida WHO suuniseid ja põhimõtteid??

Seega esitab WHO põhiprintsiibid ja soovitused sujuvaks sammult sammule üleminekuks, mis aitab vältida tupikteraapiat - kui valu tugevneb ja selle kõrvaldamiseks pole enam mingeid vahendeid..

See juhtub, kui onkoloog määrab opioidravimeid enne tähtaega või annuses, mis on vajalik suurem. Kui hüpata ketoroolilt promedoolile (nagu kahjuks teevad mõned arstid - mõned kogenematuse tõttu, mõned vajalike ravimite puudumise tõttu), siis võib esialgu mõju ületada ootusi. Kuid siis selgub, et valu nõuab annuse suurendamist kiiremini, kui ohutu raviskeem ette näeb. Sammud lõpevad enne vajaliku arvu toimingute tegemist. Sellisel juhul võtab arst ise ravivahendid ära.

Ja on õige öelda arstile valust kohe. Kuna valusündroomi ravimisel on üks ebameeldiv paradoks: mida kauem kannatate, seda raskem on valust lahti saada. Fakt on see, et pikaajaline pikk valu tähendab samade juhtivate närviradade pikaajalist ja püsivat ergastamist. Notsiogeensed närvirakud ütlevad näiteks, et harjuvad valuimpulsside läbiviimiseks ja tekib nende sensibiliseerimine - tundlikkuse suurenemine. Tulevikus reageerivad nad kergesti valuliku reageerimisega isegi nõrkadele ja kahjututele mõjudele. Sellise valuga on palju raskem toime tulla.

Mis, peale süstide?

Rangelt võttes lihtsalt süstid, teisisõnu süstid, püütakse neid tänapäevases anesteesias mitte kasutada. Valu leevendamiseks kõige valusama manustamisviisi valimine on kuidagi ebaloogiline.

Seetõttu on transdermaalne manustamisviis nüüd üha populaarsem - plaastrite kujul.

Erinevalt süstidest on see patsiendile võimalikult mugav. Sellel on muidugi oma piirangud - kehatemperatuuri, nahaaluse rasva koguse osas, kuid enamikul juhtudel on see hea:

• ravim (tavaliselt fentanüül) vabaneb järk-järgult, kestab 72 tundi;
• ei nõua pillide võtmise või ravimite manustamise aja jälgimist;
• välistab üleannustamise (see on oluline narkootilise analgeetikumi jaoks).

Fentanüülplaaster - tugev, ohutu ja mugav valu leevendav

Närvide ja autonoomsete põimikute blokeerimine ravimitega. Anesteetikum, ravim "külmutamiseks", süstitakse otse närvi projektsioonikohta, mille kaudu valu levib vähist mõjutatud elundist. Sõltuvalt valuvaigisti tüübist ja nosoloogiast (kasvaja tüüp) tehakse seda erineva sagedusega - üks kord nädalas kuni üks kord iga 6 kuu tagant. Meetod on laialt levinud, kuna sellel pole peaaegu mingeid vastunäidustusi.

Spinaalanesteesia. Ravim (morfiin, fentanüül) süstitakse seljaaju kanalisse, kus asub seljaaju. Tserebrospinaalvedeliku kaudu ja koos vereringega satub ravim ajju ja "lülitab" tundlikkuse välja, lihased lõdvestuvad. Meetodit kasutatakse väga ägeda ja intensiivse valu korral.

Epiduraalanesteesia. Jah, seda ei tehta ainult rasedatele naistele. Dura materi ja seljaaju kanali seinte vahelisse õõnsusse süstitakse samu ravimeid nagu spinaalanesteesia korral. Epiduraalanesteesiat kasutatakse hilisemates staadiumides koos metastaatiliste luukahjustustega, kui valu ei leevenda süstimine ega suukaudsed ravimid.

Palliatiivne keemiaravi, suunatud ja kiiritusravi. Seda ei kasutata kasvaja hävitamiseks, vaid lihtsalt selle väiksemaks muutmiseks, et vabaneda pigistatavatest närvisõlmedest, mis põhjustavad valu..

Neurokirurgilised meetodid. Neurokirurg lõikab seljaaju või kolju närvide juured. See ei too kaasa motoorse aktiivsuse kadu (kuigi see võib vajada rehabilitatsiooni), kuid aju on ilma jäetud võimest sellel teel valusignaale vastu võtta.

Raadiosageduslik ablatsioon (RFA). Esimeses postituses palliatiivse meditsiini kohta lisasime video selle kohta, kuidas see meetod aitas patsiendil vähi viimases staadiumis valust vabaneda. Seejärel kasutati seljaaju närvijuurtele surunud metastaaside hävitamiseks RFA-d..

Juhtudel, kui metastaase või kasvajat ennast on võimatu hävitada, võib RFA-d kasutada juhtivate närviradade hävitamiseks. See on sarnane eelmise versiooniga, ainult kirurg ei tegutse skalpelliga, vaid spetsiaalse nõelaga, mida kuumutatakse raadiosageduslikest vibratsioonidest kõrgel temperatuuril.

Neurolüüs endosonograafia abil. Neurolüüs on spetsiaalsete keemiliste lahuste abil valu põhjustava närvitee hävitamine. Ultraheli kontrolli all viiakse endoskoop seedetrakti kaudu täpselt tsöliaakia (päikese) närvipõimikule ja osa närvikiududest hävitatakse. Protseduuri analgeetiline toime ilmneb 90% -l juhtudest maovähi või näiteks kõhunäärmega. Protseduuri tulemus salvestatakse harvadel juhtudel kuust aastani. Kõik sõltub kasvaja arengukiirusest. Hoolimata asjaolust, et valuvaigistite kasutamise korral tuleks neid kasutada kord nädalas.

Vertebroplastika. Seda meetodit saame selgitada, kasutades meie enda praktika elavat näidet. Lülisamba kahjustus metastaaside korral viib selgrookeha hävitamiseni. Lülisamba luustruktuur on deformeerunud, tekib selgroo juurte kokkusurumine (pigistamine). Seal on radikulaarne kompressioonsiider, millega kaasneb tugev valu. Vertebroplastika tugevdab kahjustatud selgroolüli keha nii, et see lõpetab närvijuurtele vajutamise.

Operatsioon on minimaalselt invasiivne, see viiakse läbi kohaliku tuimestuse ja kompuutertomograafia kontrolli all. Selgroo kehasse sisestatakse spetsiaalne kanüül-nõel, samal ajal taastatakse selgroo kõrgus spetsiaalsete instrumentidega. Luutsement süstitakse selgrooõõnde. Sekkumise tulemust jälgitakse ka CT-uuringuga. 98% juhtudest kõrvaldab vertebroplastika valu sündroomi kohe pärast operatsiooni lõppu. Rehabilitatsiooniperiood on minimaalne, paari tunni pärast saab patsient võtta püstiasendi.

Niisiis, tänapäeval on heal onkoloogil palju võimalusi valus patsiendi aitamiseks. Oleme veendunud, et hoolimata tema vähi staadiumist võib inimesel olla normaalne elukvaliteet nii kaua kui võimalik, ilma piirangute ja kannatusteta..

Peamine valu on süsteemi ebatäiuslikkus

Tõsiste valuvaigistite ebapiisava pakkumise probleem raskekujulise diagnoosiga patsientidele on üks, vabandage, valusaid probleeme eelkõige Venemaa onkoloogias ja palliatiivses meditsiinis..

Jah, te ütlete, et meie erakliinikus on kõik need protsessid sisse seatud, patsiendid ja nende lähedased ei pea nädalaid veetma, et arstilt retseptile vajalik tempel "välja lüüa" ja seejärel apteegist ravimi tasuta pakend võita. Kuid meie arstid on aastaid töötanud riiklikes haiglates, iga nädal võtame vastu patsiente, kes on just sealt tulnud, nii et olukorra tõsidus on meile selge.

Pärast kontradmiral Apanasenko enesetappu 2014. aastal algasid teatavad edusammud, kuid kõik pole nii roosiline kui lubatud.

Patsiendid kardavad omakorda tramadooli võtta, pidades seda millekski heroiiniga sarnaseks. Loodame, et artikli see osa, kus me selgitame WHO "redeli" kohta, on seda teavet kodanike teadmistes veidi sujuvamaks muutnud.

Nii et pole hirmu ja seetõttu potentsiaalset tarbetut valu, pole seda enam, selgitame, milline protseduur on vajalik ravimi saamiseks.

Kes retsepti kirjutab?

• onkoloog,
• kohalik terapeut,
• mis tahes eriala arst, kes on koolitatud töötama narkootiliste ja psühhotroopsete ainetega.

Kui kaua retsept töötab?

15 päeva. Piisavalt igaks "puhkuseks". Aga kui teda on kiiresti vaja, siis võib ta puhkusel või nädalavahetusel välja lasta..

Kas mul on vaja ampulle annetada?

Mitte. Seaduse järgi pole kellelgi õigust nõuda patsiendilt või tema lähedastelt kasutatud ampullide, plaastrite ja narkootiliste analgeetikumide pakendite üleandmist.

Kas sugulane saab patsiendi nimel retsepti ja ravimeid?

• Retsepti kirjutamiseks peab arst tegema füüsilise läbivaatuse. Aga kui patsient ei pääse haiglasse, on tal õigus koju arst kutsuda..
• Pitseri saamiseks peate ikkagi saatma kellegi kliiniku lähedale - retsepti alusel on vajalik meditsiiniasutuse pitser.
• Nii patsient ise kui ka tema volitatud esindaja (koos passi ja patsiendi passi koopiaga) saavad ravimit spetsiaalselt selleks määratud apteegis

Mida teha, kui teil on raskusi valuravimite hankimisega?

• Helistage tervishoiuministeeriumi vihjeliinile: 8-800-200-03-89,
• Roszdravnadzor: 8-800-500-18-35,
• Teie kohustusliku tervisekindlustuse poliisi välja andnud kindlustusseltsile.

Kokkuvõtteks tahaksin kuidagi kokku võtta kõik, mis sellel keerulisel teemal on öeldud:

1. Valu ei saa taluda! Sõnu "narkootilised analgeetikumid" pole vaja karta, mõistliku lähenemisviisi korral ja pädeva arsti soovitusi järgides ei riski patsiendil tekkida sõltuvus. Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi infokirjade kohaselt tuleks kõik patsiendid tuimastada.
2. Kaasaegsed valuvaigistid koos abiainetega annavad arstile palju võimalusi valu edukaks leevendamiseks. "Meditsiin 24/7" kogemuse tõsine pagas kinnitab: isegi onkoloogilise protsessi viimastel etappidel on isegi ravimatuil patsientidel peaaegu alati võimalus hoida inimene teadvusest puhas ja normaalne elukvaliteet kannatamata.
3. Viimase 4 aasta jooksul on patsientidele ravimite hankimise korda veidi lihtsustatud, kuigi eelarvega raviasutuste endi jaoks on kõik endiselt äärmiselt bürokraatlik. FSKN kaotati, mis hõlmas ka arstide elu. Jah, ees on veel palju tööd. Näiteks moodustada lõpuks ühtne register narkootilisi analgeetikume vajavatest patsientidest, millest on räägitud alates 2015. aastast. Kuid Venemaal on välja pakutud valuvaigistite hankimise lihtsustamist..

Las ükski asi ei tee teile väga-väga pikka aega haiget!

Materjali koostas kliiniku "Meditsiin 24/7" peaarsti asetäitja meditsiinitöö jaoks, meditsiiniteaduste kandidaat Sergeev Petr Sergeevich.