Valu juhtimine vähi korral: kohaliku ja üldise valu leevendamise tüübid

Vähi valuravi on palliatiivse ravi üks juhtivamaid meetodeid. Nõuetekohase valu leevendamise korral vähi igas staadiumis saab patsient tõelise võimaluse säilitada vastuvõetav elukvaliteet. Kuidas tuleks aga valuvaigisteid välja kirjutada, et vältida isiksuse pöördumatut hävitamist narkootiliste ravimite abil ja milliseid alternatiive opioididele pakub kaasaegne meditsiin? Seda kõike meie artiklis.

Valu kui vähi pidev kaaslane

Valu onkoloogias ilmneb sageli haiguse hilisemates staadiumides, põhjustades algul patsiendile märkimisväärset ebamugavust ja muutes seejärel elu talumatuks. Ligikaudu 87% vähihaigetest tunneb erineva tugevusega valu ja vajab pidevat valu leevendamist.

Vähivalu võib põhjustada:

• kasvaja ise koos siseorganite, pehmete kudede, luude kahjustusega;
• kasvajaprotsessi tüsistused (nekroos, põletik, tromboos, elundite ja kudede infektsioon);
• asteenia (kõhukinnisus, troofilised haavandid, lamatised);
• paraneoplastiline sündroom (müopaatia, neuropaatia ja artropaatia);
• vähivastane ravi (tüsistus pärast operatsiooni, keemiaravi ja kiiritusravi).

Vähivalu võib olla ka äge või krooniline. Ägeda valu ilmnemine viitab sageli kasvajaprotsessi ägenemisele või levikule. Tavaliselt on see selgelt väljendunud ja nõuab lühiajalist ravi ravimitega, mis annavad kiire efekti. Krooniline valu onkoloogias on tavaliselt pöördumatu, kipub suurenema ja nõuab seetõttu pikaajalist ravi.

Vähivalu võib olla kerge, mõõduka või tugeva intensiivsusega..

Vähivalu võib liigitada ka notsitseptiivseks või neuropaatiliseks. Notsitseptiivne valu on põhjustatud kudede, lihaste ja luude kahjustusest. Neuropaatiline valu kesk- ja / või perifeerse närvisüsteemi kahjustuse või ärrituse tagajärjel.

Neuropaatiline valu ilmneb spontaanselt, ilma nähtava põhjuseta ja tugevneb psühho-emotsionaalsete kogemustega. Need kipuvad une ajal nõrgenema, samas kui notsitseptiivne valu ei muuda selle olemust..

Meditsiin suudab tõhusalt hallata enamiku valu tüüpe. Üks parimaid viise valu kontrollimiseks on kaasaegne, terviklik lähenemisviis, mis ühendab vähi valu leevendamiseks ravimid ja ravimid. Valu leevendamise roll onkoloogiliste haiguste ravis on äärmiselt oluline, kuna vähihaigete valu ei ole kaitsemehhanism ega ole ajutine, põhjustades inimesele pidevaid kannatusi. Anesteetilisi ravimeid ja tehnikaid kasutatakse selleks, et vältida valu negatiivset mõju patsiendile ja võimaluse korral säilitada tema sotsiaalset aktiivsust, luua mugavatele elutingimustele lähedased tingimused..

Vähi valu leevendamise meetodi valimine: WHO soovitused

Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) on välja töötanud vähihaigete valu leevendamiseks kolmeastmelise skeemi, mis põhineb ravimi manustamise järjestuse põhimõttel sõltuvalt valu intensiivsusest. Esimeste valunähtude korral on väga oluline kohe alustada farmakoteraapiat, et vältida selle muutumist krooniliseks. Üleminek järk-järgult tuleb teha ainult juhtudel, kui ravim on isegi maksimaalse annuse korral ebaefektiivne.

1. Esimene etapp on kerge valu. Selles etapis määratakse patsiendile mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Nende hulka kuuluvad tuntud analgin, aspiriin, paratsetamool, ibuprofeen ja paljud teised tugevamad ravimid. Vastuvõtmise viis valitakse haiguse omaduste ja teatud ravimite individuaalse talumatuse põhjal. Kui selle rühma ravim ei anna soovitud efekti, ei tohiks te kohe üle minna narkootilistele valuvaigistitele. Järgmine valuvaigisti tase on soovitatav valida vastavalt WHO astmele:

• paratsetamool - 4 korda päevas, 500-1000 mg;
• ibuprofeen - 4 korda päevas, 400-600 mg;
• ketoprofeen - 4 korda päevas, 50-100 mg;
• naprokseen - kuni 3 korda päevas, 250-500 mg.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite väljakirjutamisel tuleb meeles pidada, et need võivad põhjustada seedetrakti verejooksu, seetõttu on valu leevendamine annuse tugeva suurendamise tõttu vastuvõetamatu.

1. Teine etapp on mõõdukas valu. Selles etapis lisatakse MSPVA-dele vähivalu leevendamiseks nõrku opiaate nagu kodeiin, tramadool (tramal). See kombinatsioon aitab oluliselt suurendada iga ravimi toimet. Eriti efektiivne on mitteopioidsete analgeetikumide kombinatsioon tramadooliga. Tramadooli võib kasutada tabletina või süstida. Süstid on soovitatavad neile patsientidele, kellel tramadooli tabletid põhjustavad iiveldust. Tramadooli koos difenhüdramiiniga on võimalik kasutada ühes süstlas ja tramadooli koos relaaniga erinevates süstaldes. Nende ravimitega tuimastades on vererõhku hädavajalik kontrollida..
   Nõrkade opiaatide kasutamine koos mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega aitab valu leevendada vähemate ravimite kasutamisel, kuna need mõjutavad kesknärvisüsteemi ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid - perifeerses piirkonnas..
2. Kolmas etapp on tugev ja väljakannatamatu valu. Määrake "täielikud" narkootilised analgeetikumid, kuna kahe esimese etapi ravimitel pole vajalikku toimet. Otsuse narkootiliste analgeetikumide määramise kohta teeb volikogu. Morfiini kasutatakse tavaliselt ravimina. Mõnel juhul on selle ravimi määramine õigustatud, kuid tuleb meeles pidada, et morfiin on tugev sõltuvust tekitav ravim. Lisaks ei anna nõrgemad valuvaigistid pärast kasutamist enam soovitud efekti ning morfiini annust tuleb suurendada. Seetõttu tuleks enne morfiini määramist anesteesia läbi viia vähem võimsate narkootiliste analgeetikumidega, nagu promedool, bupronaal, fentoniil. Narkootiliste ravimite anesteesiaks võtmine peaks toimuma rangelt kella järgi ja mitte patsiendi soovil, sest muidu võib patsient maksimaalse annuse saavutada lühikese aja jooksul. Ravimit manustatakse suu kaudu, intravenoosselt, subkutaanselt või transdermaalselt. Viimasel juhul kasutatakse anesteetilist plaastrit, mis on immutatud valuvaigistiga ja kleebitud nahale.

Narkootiliste analgeetikumide intramuskulaarsed süstid on väga valulikud ja ei taga ravimi ühtlast imendumist, seetõttu tuleks seda meetodit vältida.

Maksimaalse efekti saavutamiseks tuleks koos analgeetikumidega kasutada abiaineid nagu kortikosteroidid, antipsühhootikumid ja krambivastased ained. Need suurendavad valu leevendavat efekti, kui valu põhjustab närvikahjustus ja neuropaatia. Sellisel juhul saab valuvaigistite annust oluliselt vähendada..

Õige valu leevendamise meetodi valimiseks peaksite kõigepealt hindama valu ja selgitama selle põhjuse. Valu hinnatakse patsiendi suulise küsitluse või visuaalse analoogkaala (VAS) abil. See skaala on 10 cm pikkune joon, millele patsient märgib kogetud valu taseme "valutult" kuni "kõige valusamana".

Valu hindamisel peaks arst keskenduma ka järgmistele patsiendi seisundi näitajatele:

• kasvaja kasvu tunnused ja nende seos valusündroomiga;
• inimtegevust ja tema elukvaliteeti mõjutavate elundite toimimine;
• vaimne seisund - ärevus, meeleolu, valulävi, seltskondlikkus;
• sotsiaalsed tegurid.

Lisaks peab arst võtma anamneesi ja viima läbi füüsilise läbivaatuse, sealhulgas:

• valu etioloogia (kasvaja kasv, kaasuvate haiguste ägenemine, tüsistused ravi tagajärjel);
• valu fookuste lokaliseerimine ja nende arv;
• valu tekkimise aeg ja selle olemus;
• kiiritamine;
• anamneesis valu juhtimine;
• depressiooni ja psühholoogiliste häirete olemasolu.

Anesteesia määramisel teevad arstid mõnikord skeemi valimisel vigu, mille põhjus peitub valuallika ja selle intensiivsuse vales tuvastamises. Mõnel juhul on see tingitud patsiendi süüst, kes ei soovi või ei oska oma valuaistinguid õigesti kirjeldada. Tüüpiliste vigade hulka kuuluvad:

• opioidanalgeetikumide määramine juhtudel, kui saab loobuda vähem võimsatest ravimitest;
• annuse põhjendamatu suurendamine;
• vale valuvaigistite võtmise režiim.

Hästi valitud anesteesia skeemi korral ei hävitata patsiendi isiksust, samas kui tema üldine seisund on oluliselt paranenud.

Kohaliku ja üldanesteesia tüübid onkoloogias

Üldanesteesia (analgeesia) on seisund, mida iseloomustab kogu organismi valutundlikkuse ajutine seiskumine, mis on põhjustatud ravimite toimest kesknärvisüsteemile. Patsient on teadvusel, kuid puudub pindmine valutundlikkus. Üldanesteesia eemaldab teadliku valu tajumise, kuid ei blokeeri notsitseptiivseid impulsse. Onkoloogilises üldanesteesias kasutatakse peamiselt suu kaudu või süstimise teel manustatavaid farmakoloogilisi ravimeid..

Kohalik (piirkondlik) anesteesia põhineb valu tundlikkuse blokeerimisel patsiendi konkreetses kehapiirkonnas. Seda kasutatakse valu sündroomide raviks ja traumaatilise šoki kompleksravis. Üks piirkondliku anesteesia tüüpidest on kohalike anesteetikumidega närvide blokeerimine, mille käigus ravim süstitakse suurte närvikollete ja põimikute piirkonda. See välistab valutundlikkuse blokeeritud närvi piirkonnas. Peamised ravimid on ksikaiin, dikain, novokaiin, lidokaiin.

Spinaalanesteesia on kohaliku tuimestuse tüüp, mille korral süstitakse seljaaju kanalisse ravimi lahus. Anesteetikum toimib närvijuurtele, mille tulemuseks on punktsioonikoha all oleva kehaosa anesteesia. Juhul, kui süstitud lahuse suhteline tihedus on väiksem kui tserebrospinaalvedeliku tihedus, on anesteesia võimalik ka punktsioonikoha kohal. Ravimit on soovitatav süstida kuni T12 selgroolülini, kuna muidu võib hingamine ja vasomotoorse keskuse aktiivsus olla häiritud. Anesteetikumi seljaaju kanalisse sattumise täpne näitaja on vedeliku lekkimine süstlanõelast.

Epiduraalsed meetodid on lokaalse valuvaigistuse tüüp, mille korral anesteetikume süstitakse epiduraali, kitsasse ruumi väljaspool seljaaju kanalit. Valu leevendavad selgroo juurte, seljaaju närvide ummistused ja valuvaigistite otsene mõju. See ei mõjuta ei aju ega seljaaju. Anesteesia hõlmab suurt ala, kuna ravim laskub ja tõuseb mööda epiduraalset ruumi väga olulise vahemaa tagant. Seda tüüpi valu võib leevendada üks kord süstlanõela kaudu või mitu korda paigaldatud kateetri kaudu. Sarnane morfiini kasutav meetod nõuab doosi, mis on mitu korda väiksem kui üldanesteesiaks kasutatav annus..

Neurolüüs. Nendel juhtudel, kui patsiendile näidatakse püsivat blokaadi, viiakse läbi valkude denatureerimisel põhinev närvide neurolüüsi protseduur. Etüülalkoholi või fenooli abil hävitatakse õhukesed tundlikud närvikiud ja muud tüüpi närvid. Kroonilise valu sündroomi korral on näidustatud endoskoopiline neurolüüs. Protseduuri tulemusena on võimalik ümbritsevate kudede ja veresoonte kahjustus, seetõttu määratakse see ainult neile patsientidele, kellel on kõik muud anesteesia võimalused ammendatud ja kelle eeldatav eluiga on kuni kuus kuud.

Ravimite sissetoomine müofastsiaalsetesse päästikupunktidesse. Käivituspunktid on väikesed haigused lihaskoes, mis on põhjustatud erinevatest haigustest. Valu tekib kõõluste ja lihaste lihastes ja fastsias (koe vooderdis). Anesteesiaks kasutatakse ravimite blokaade prokaiini, lidokaiini ja hormonaalsete ainete (hüdrokortisoon, deksametasoon) kasutamisel..

Vegetatiivne blokaad on onkoloogias üks tõhusamaid kohalikke valu leevendamise meetodeid. Reeglina kasutatakse neid notsitseptiivse valu leevendamiseks ja neid saab rakendada autonoomse närvisüsteemi mis tahes osas. Blokaadide korral kasutatakse lidokaiini (toime 2-3 tundi), ropivakaiini (kuni 2 tundi), bupivakaiini (6-8 tundi). Vegetatiivsete ravimite blokaad võib olla ka üksik või muidugi, sõltuvalt valu sündroomi raskusastmest.

Neurokirurgilisi lähenemisi kasutatakse kohaliku anesteesia meetodina onkoloogias, kui palliatiivsed ravimid ei suuda valuga toime tulla. Tavaliselt kasutatakse seda sekkumist rada hävitamiseks, mille kaudu valu kandub kahjustatud organist ajju. Seda meetodit määratakse harva, kuna see võib põhjustada tõsiseid tüsistusi, mis väljenduvad motoorse aktiivsuse halvenemises või teatud kehaosade tundlikkuses..

Patsiendi kontrollitud analgeesia. Tegelikult võib seda tüüpi analgeesia hõlmata mis tahes valu leevendamise meetodit, mille puhul patsient ise kontrollib valuvaigistite tarbimist. Selle kõige levinum vorm on mitte-narkootiliste ravimite nagu paratsetamool, ibuprofeen jt kasutamine kodus. Võime iseseisvalt otsustada suurendada ravimi kogust või asendada see tulemuse puudumisel annab patsiendile olukorra kontrollimise tunde ja vähendab ärevust. Statsionaarses olekus viitab kontrollitud analgeesia infusioonipumba paigaldamisele, mis annab patsiendile intravenoosse või epiduraalse valu leevendaja annuse iga kord, kui ta nuppu vajutab. Ravimi kohaletoimetamise arvu päevas piirab elektroonika, see on eriti oluline opiaatidega valu leevendamiseks.

Valu leevendamine onkoloogias on üks olulisemaid rahvatervise probleeme kogu maailmas. Tõhus valu juhtimine on WHO sõnastatud esmatähtis prioriteet, samuti haiguse esmane ennetamine, varajane avastamine ja ravi. Valuteraapia tüübi määrab ainult raviarst, sõltumatu ravimite valik ja nende annustamine on vastuvõetamatu.

Kuidas kaasaegsed kliinikud onkoloogias valu leevendavad: etapid, ravimid ja tehnoloogiad

Isegi need, kes pole õnneks kunagi vähiga tegelenud, teavad, et tugev valu on vähi kohustuslik sümptom. Hilisemates etappides muutub valu nii tugevaks, et tavalised ravimid ei aita. Onkoloogias on valu leevendamiseks välja töötatud spetsiaalsed meetodid ja skeemid.

Valu on vähi tume kaaslane

Valu onkoloogias on seotud kasvajate leviku ja nende mõjuga lähedal asuvatele elunditele. Kuid valulikud aistingud ei ilmu kohe. Sageli pole vähi varajases staadiumis inimene üldse mures. See on onkoloogiliste haiguste salakavalus ja ohtlikkus - pikka aega võivad need olla asümptomaatilised. Valu vähi korral on põhjustatud põletikust, operatsioonist ja kaasnevatest kahjustustest - artriidist, neuralgiast jt. Statistika kohaselt kannatab iga kolmas piisavat ravi saav patsient endiselt valu sündroomi all.

Kui vähk areneb, ilmneb ja tugevneb valu, seda saab lokaliseerida mitmes fookuses, see võib olla krooniline või perioodiline. Lõpuks muutub ta talumatuks, võib põhjustada isegi depressiooni ja enesetapumõtteid. Valu on raske mõõta, seetõttu kasutatakse valu intensiivsuse hindamiseks tavaliselt 10-pallist skaalat, kus 0 pole valu ja 10 on talumatu valu. Valu tugevuse hindamisel saab arst keskenduda ainult patsiendi subjektiivsetele aistingutele..

Onkoloogia valuravimite tüübid

Onkoloogias kasutatakse valu leevendamiseks erinevaid ravimite rühmi:

• Narkootilised valuvaigistid on võimsad ravimid, mida kasutatakse intensiivse valu korral. Kergemate ravimite hulka kuuluvad kodeiin, butorfanool, tramadool ja trimeperidiin; tugevate ravimite hulka kuuluvad morfiin ja buprenorfiin..
• Mittemarkootilised ravimid - kerged valuvaigistid, sealhulgas atsetüülsalitsüülhape, salitsüülamiid, indometatsiin, paratsetamool, diklofenak, ibuprofeen, naprokseen ja fenüülbutasoon. Efektiivne ainult väikeste valude korral.
• Abiravimid ei ole tegelikult valuvaigistid, kuid kuuluvad valusündroomi kompleksravisse. Nende ravimite hulka kuuluvad antidepressandid, kortikosteroidid, põletikuvastased, palavikuvastased ja muud ravimid..

Valu leevendamise meetodi valik: WHO kolmeastmeline süsteem

Tänapäeval kasutatakse peaaegu kogu maailmas Maailma Terviseorganisatsiooni soovitatud kolmeastmelist valu leevendamise süsteemi onkoloogias..

Meetodi olemus on see, et valusündroomi ravi algab kergete ravimitega, mis järk-järgult asendatakse tugevamate ravimitega. Teraapia hõlmab valuvaigistite ja abiainete ühist kasutamist ja see peaks algama valulike aistingute esmakordsel ilmnemisel, isegi kui patsient ise usub, et need on liiga nõrgad ega vääri tähelepanu. Positiivsete tulemuste saavutamise peamine tingimus on valu leevendamine õigeaegselt..

• Esimene samm on mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mis leevendavad väiksemat valu.
• Teine etapp on mitte-narkootiliste valuvaigistite ja nõrkade opiaatravimite kombinatsioon.
• Kolmas etapp - narkootilised opiaatide valuvaigistid.

Valusündroomi peatamiseks tuleb ravimeid võtta regulaarselt, kohandades õigeaegselt erinevate ravimite annust ja suhet.

Vähivalu leevendamise kaasaegsed tehnoloogiad: alates kohalikest valuvaigistustest kuni üldisteni

Meditsiin ei seisa paigal, pidevalt arendatakse onkoloogias uusi valu leevendamise meetodeid. Siin on mõned viimastest arengutest:

Valu leevendavad plaastrid. Seda transdermaalset ravimit soovitatakse püsiva valu korral ja see sisaldab võimsaid valuvaigisteid. Ühe plaastri toime kestab umbes kolm päeva. Vaatamata näilisele lihtsusele - tööriist näeb välja nagu tavaline krohv - tuleb seda kasutada arsti järelevalve all äärmiselt ettevaatlikult ja rangelt. Lõppude lõpuks on plaastrid, kuigi nad suudavad oma ülesandega toime tulla, nende kasutamisel suur kõrvaltoimete oht..

Närviplokid lokaalanesteetikumidega. Meetod hõlmab anesteetikumi sisseviimist kahjustatud elundiga seotud närvi piirkonda.

Epiduraalanesteesia. See hõlmab epiduraalkateetri asetamist ja anesteetikumi regulaarset süstimist epiduraalruumi kõvakesta ja seljaaju perioste vahel. Seda tüüpi anesteesia blokeerib konkreetse piirkonna närvijuured..

Seljaaju anesteesia viiakse läbi sarnasel viisil, kuid anesteetikumi süstitakse otse seljaaju voodri alla, subarahnoidaalsesse ruumi. See anesteesia on võimsam ja tõhusam kui epiduraal, toime avaldub kiiremini ja kestab kauem, kuid sellel on palju rohkem vastunäidustusi ja komplikatsioonide oht on suurem..

Keemiline neurolüüs. Meetod hõlmab kahjustatud piirkonda innerveerivate närvide keemilist "hävitamist".

Ravimite süstimine müofastsiaalsetesse päästikupunktidesse aitab lihasvalu anesteetikumide süstimise kaudu.

Neurokirurgilised sekkumised on näidustatud juhtudel, kui ravimiteraapia ei ole piisavalt tõhus. Selliste operatsioonide käigus hävitatakse aju signaale edastavad närvirajad..

Valu saab kontrolli alla ja kogenud arst võib valu oluliselt vähendada, kuid onkoloogias pöörame valu leevendamisele väga vähe tähelepanu. Vahepeal saab aidata 90% valupatsientidest. Paraku puuduvad riiklikes haiglates sageli spetsialistid ja kaasaegsed ravimid..

Valu juhtimine on väga delikaatne protsess. Ainult pillide andmisest ei piisa - arst peab täpselt teadma, mis on valu allikas, mis selle põhjustas, kui palju ravimit on selles etapis vaja. Hoolimatu suhtumisega selle probleemi lahendamisse saavad patsiendid sageli liigseid ravimiannuseid - valu kaob, kuid väga kiiresti taastub see uuesti ja annuseid pole enam võimalik suurendada. Sellepärast peaksite valu leevendamiseks pöörduma spetsialisti poole, kes tegeleb just selle probleemiga..

Valu ei saa taluda: ekspertarvamus

"Sageli on vähiravi suunatud haiguse enda vastu võitlemisele ja selle ilminguid, sealhulgas valu, eiratakse," ütleb anestesioloog-reanimatoloog, Euroopa kliiniku valuravikeskuse juhataja Vadim Sergeevich Solovyov. - Enamik vähivalu sündroomi all kannatavaid patsiente ei saa piisavalt ravi. Vahepeal võib kogenud spetsialist leevendada talumatuid kannatusi või vähemalt oluliselt vähendada valu intensiivsust..

Meie "Euroopa kliinikus" tegeleme tõsiselt vähi ravimise selle küljega ja kasutame vähi jaoks uusimaid valu leevendamise meetodeid. Meie arstid valivad ja kohandavad iga patsiendi jaoks hoolikalt valu leevendamise režiimi. Siin pole universaalset ravimit ja seda ei saa olla. Kuid individuaalne lähenemine, tähelepanu ja juurdepääs kaasaegsetele tehnoloogiatele ja ravimitele võimaldab meil saavutada valu leevendamist või selle vähendamist isegi vähi kaugelearenenud staadiumis ".

P. S. "Euroopa kliinik" - erakliinik onkoloogiliste haigustega patsientide raviks.

* Moskva linna tervishoiuosakonna välja antud 14. detsembri 2018. aasta litsents nr LA-77-01-017198.

Valu vähi korral võib avaldada negatiivset mõju mitte ainult patsiendi füüsilisele, vaid ka vaimsele seisundile..

Sageli tajutakse onkoloogiat surmaotsusena, kuid tegelikult pole kõik pahaloomulised kasvajad surmavad.

Õigesti valitud ravi vähi hilises staadiumis leevendab oluliselt patsiendi üldist seisundit.

Kaasaegsel meditsiinil on vähivalude leevendamiseks lai ravimite arsenal.

Valu põhjustab sageli kasvaja metastaaside olemasolu.

Vähist diagnoositud patsientide valust vabanemiseks kasutatakse ka selliseid meetodeid nagu psühhoteraapia, hüpnoos, nõelravi ja füsioteraapia. Kuid kõik need meetodid on täiendavad ega saa asendada valu sündroomi uimastiravi..

Tõhus valu leevendamine onkoloogias

* Mõjutegur 2018. aastaks vastavalt RSCI-le

Ajakiri on kantud kõrgema atesteerimiskomisjoni eelretsenseeritud teaduspublikatsioonide nimekirja.

Loe uuest numbrist

MGMSU neid. ON. Semaško

Igal aastal sureb maailmas pahaloomuliste kasvajate tõttu 7 miljonit inimest, neist enam kui 0,3 miljonit on Venemaal. Arvatakse, et umbes 40% protsessi vaheetappidega ja 60–87% haiguse üldistusega patsientidest kannatavad erineva raskusastmega valu sündroomi all. Nendest patsientidest märkimisväärses osas avaldub valusündroom selgelt ainult haiguse hilisemates staadiumides, kui spetsiifiline ravi on võimatu. Vaatamata üheselt mõistetavale prognoosile vajab patsient piisavat valu leevendamist, et vältida valu mõju patsiendi füüsilisele, vaimsele ja moraalsele seisundile ning säilitada oma sotsiaalne aktiivsus nii kaua kui võimalik..

Vähihaige valu võib olla tingitud kasvaja otsesest levikust (75% juhtudest), kasvajavastasest ravist (20% juhtudest), muudel juhtudel ei ole see üldse seotud kasvajaprotsessi ega kasvajavastase raviga. Praeguseks on vähihaigete valu leevendamisel tehtud märkimisväärseid edusamme, kuid isegi lõppstaadiumis ei saa nad sageli piisavat abi..

Nende patsientide juhtimise raskused on tingitud valu hindamise keerukusest, patsientide soovimatusest võtta valuvaigisteid, narkootiliste analgeetikumide ebapiisavast kättesaadavusest, samuti meditsiinitöötajate vähestest oskustest vähihaigete valu leevendamiseks. Ambulatoorselt ravitavad patsiendid vajavad valuvaigistava ravi korrigeerimiseks, analgeetikumide kõrvaltoimete ennetamiseks ja kõrvaldamiseks pidevat jälgimist. Igal juhul tuleks kindlaks määrata ravimite optimaalsed annused ja nende manustamise vahelised intervallid ning vajaduse korral neid reguleerida, et tagada stabiilne ja pidev valu leevendamine..

Suureneva kroonilise valusündroomi farmakoteraapia algab mitte-narkootiliste analgeetikumidega ja liigub vajadusel kõigepealt nõrkade ja seejärel tugevate opiaatide hulka vastavalt WHO ekspertkomitee 1988. aastal soovitatud kolmeastmelisele skeemile:

1. Mittemarkootiline analgeetikum + abiained.

2. Nõrgad opioidid nagu kodeiin + mitte-narkootilised analgeetikumid + abiained.

3. Morfiinigrupi tugev (ad) opioid (id) + narkootilised analgeetikumid + abiained.

On teada, et WHO 3-astmelise skeemi kasutamine võimaldab saavutada rahuldava valu leevenduse 90% -l patsientidest (Enting R.H. et al., 2001). Madal või mõõduka intensiivsusega valusündroom kõrvaldatakse tavaliselt mitte-narkootiliste analgeetikumide ja nende kombinatsiooniga adjuvantravimitega, samas kui narkootilisi analgeetikume kasutatakse tugeva ja talumatu valu leevendamiseks..

Anesteesiaravi läbiviimisel on oluline järgida järgmisi põhiprintsiipe:

1. Valuvaigisti annus valitakse individuaalselt, sõltuvalt valu sündroomi intensiivsusest ja olemusest, püüdes valu kõrvaldada või oluliselt leevendada..

2. Valu tekkimise vältimiseks määrake valuvaigistid rangelt "tunde järgi", mitte "nõudmisel", lisades järgmise ravimi annuse, kuni eelmine peatub..

3. Valuvaigisteid kasutatakse "kasvavas järjekorras", see tähendab nõrga opiaadi maksimaalsest annusest tugeva.

4. Eelistatult uimastite kasutamine sees, keelealuste ja põsetablettide, tilkade, ravimküünalde, kipsi (fentanüül) kasutamine.

Ravi algab mitte-narkootiliste analgeetikumide kasutamisega. Valuvaigistid - palavikuvastased ravimid (paratsetamool) ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) - salitsülaadid (atsetüülsalitsüülhape), propioonhappe derivaadid (ibuprofeen, naprokseen), indool- / indeenäädikhappe derivaadid (indometatsiin, diklofeenpüroksika), oksikaamamiin. jt (Ladner E. jt, 2000). Mittemarkootilised analgeetikumid pärsivad prostaglandiinide sünteesi pärssimist; nende kasutamisel on analgeesia ülemmäär - maksimaalne annus, kui seda ületatakse, valuvaigistav toime ei suurene. Ravimeid kasutatakse kerge valu leevendamiseks ja koos narkootiliste analgeetikumidega mõõduka kuni tugeva valu korral. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on eriti efektiivsed luumetastaaside põhjustatud valu korral. Seedetrakti tüsistuste kõrge riskiga patsientidel (vanus üle 65 aasta, seedetrakti haigused anamneesis, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja glükokortikoidide kombineeritud kasutamine jne) kasutatakse misoprostooli annuses 200 mg 2-3 korda päevas või omeprasooli annus 20 mg päevas.

Abiravimite hulka kuuluvad ravimid, millel on oma kasulik toime (antidepressandid, glükokortikoidid, põletikuvastased ravimid), ravimid, mis parandavad narkootiliste analgeetikumide kõrvaltoimeid (näiteks iivelduse ja oksendamise antipsühhootikumid), tugevdades nende analgeetilist toimet - näiteks klonidiin (Goldstein F kaltsiumi antagonistid) 2002, Mercadante S. jt, 2001). Neid ravimeid määratakse vastavalt näidustustele: eelkõige on neuropaatilise valu korral ette nähtud tritsüklilised antidepressandid ja krambivastased ained, deksametasoon - koljusisese rõhu suurenemise, luuvalu, närvide invasiooni või kokkusurumise korral, seljaaju kokkusurumine, maksakapsli venitamine. Tuleb siiski märkida, et abiainete efektiivsust tuleb veel tõestada. Seega Mercadante S. jt. (2002) ei paljastanud amitriptüliini mõju valusündroomi intensiivsusele, vajadusele narkootiliste analgeetikumide järele ja elukvaliteedile 16 neuropaatilise valuga vähihaigel.

Teises etapis kasutatakse kasvava valu kõrvaldamiseks nõrku opiaate - kodeiini, tramadooli (üksikannus 50–100 mg iga 4–6 tunni järel; maksimaalne ööpäevane annus 400 mg). Tramadooli eelised hõlmavad mitmete ravimvormide olemasolu (kapslid, retardtabletid, tilgad, ravimküünlad, süstelahus), head taluvust, kõhukinnisuse väikest tõenäosust võrreldes kodeiiniga ja uimastisõltuvuse ohutust. Kasutatakse ka kombineeritud ravimeid, mis on nõrkade opioidide (kodeiin, hüdrokodoon, oksükodoon) ja mitte-narkootiliste analgeetikumide (atsetüülsalitsüülhape) kombinatsioon. Kombineeritud ravimitel on ülemmäär, mille põhjustab nende mitte-narkootiline komponent. Narkootikume võetakse iga 4-6 tunni järel.

Redeli kolmandal astmel on tugeva valu või rakendatud abinõudele mittevastava valu korral ette nähtud narkootilised analgeetikumid, mis võivad anda efektiivse analgeesia - propionüülfenüületoksüetüülpiperidiinvesinikkloriid, morfiin, buprenorfiin, fentanüül. Need ravimid toimivad kesknärvisüsteemis, aktiveerivad antinotsitseptiivse süsteemi ja pärsivad valuimpulsi edasikandumist.

Uue kodumaise analgeetilise propionüülfenüületoksüetüülpiperidiinvesinikkloriidi kasutamisel bukaaltablettide kujul avaldub toime 10–30 minutiga, analgeesia kestus on 2–6 tundi. Propionüülfenüületoksüetüülpiperidiinvesinikkloriidi päevane algannus on 80-120 mg (4-6 tab.), 2-3 nädala pärast suurendatakse seda 1,5-2 korda. Propionüülfenüületoksüetüülpiperidiinvesinikkloriidi on soovitatav kasutada, kui tramadool on ebaefektiivne.

Morfiinsulfaat suudab intensiivset valu kontrollida 12 tunni jooksul. Algannus on 30 mg iga 12 tunni järel - vajadusel suurendage seda 60 mg-ni iga 12 tunni järel. Parenteraalselt morfiinilt suukaudsele manustamisele üleminekul tuleb annust suurendada. Võib-olla ei paranda morfiini kasutamine vähihaigetel ainult elukvaliteeti: Kuraishi Y. (2001) uuringu tulemused, mis näitasid katses, et morfiini kasutamine ei paranda mitte ainult elukvaliteeti, vaid pärsib ka kasvaja kasvu ja metastaase.

Buprenorfiin, opiaatide retseptorite poolsünteetiline agonist-antagonist, on analgeetilise toime poolest morfiinist parem, kõrvaltoimed on vähem väljendunud. Keelealuse manustamise korral algab toime 15 minuti pärast ja saavutab maksimumi 35. minutiks, analgeesia kestus on 6–8 tundi, manustamissagedus on 4–6 tundi. Kõrvaltoimed pole olulised, eriti kui patsient ei neela sülge alla, kuni tablett on täielikult imendunud ja teraapia alguses peab pärast ühekordse annuse võtmist tund aega voodit. Pärast üle 3 mg päevaannuse saavutamist valuvaigistav toime ei suurene.

Kui valu ilmneb anesteetilise ravi taustal, kasutatakse kiiretoimelisi valuvaigisteid. Fentanüülil on võrreldes teiste ravimitega kiireim toime kroonilise valu sündroomiga vähihaigete raviks. Sellel ravimil on üsna tugev, kuid lühiajaline valuvaigistav toime; sellel pole analgeetilist ülemmäära - annuse järkjärguline suurendamine toob kaasa täiendava analgeetilise toime.

Lisaks intravenoossele manustamisele kasutatakse ka fentanüüliga plaastreid, mis tagavad ravimi järkjärgulise vabanemise 3 päeva jooksul (Muijsers R. B. et al., 2001). Valuvaigistav toime avaldub 12 tundi pärast esimese plaastri paigaldamist; tugeva valu sündroomi korral on fentanüüli intravenoosne manustamine selle aja jooksul võimalik (Kornick C.A. et al., 2001). Fentanüüli algannus on tavaliselt 25 mikrogrammi tunnis. Annust kohandatakse teiste analgeetikumide varasemate retseptide ja patsiendi vanuse põhjal - vanemad inimesed vajavad üldiselt väiksemat fentanüüliannust kui nooremad.

Fentanüülplaastrite kasutamine on eriti kasulik neelamisraskustega või kehva veeniga patsientidel; mõnikord eelistavad patsiendid plaastrit, pidades seda ravimvormi kõige mugavamaks. Tavaliselt kasutatakse transdermaalset fentanüüli, kui patsiendid peavad valu leevendamiseks võtma sageli suukaudset morfiini. Samal ajal võib mõnede autorite sõnul kodeiini ebapiisava toimega patsientidel kasutada fentanüüliga plaastreid, s.t. anesteesia teiselt kolmandalt etapilt ülemineku ajal. Seega on Mystakidou K. jt. (2001) kasutas hea toimega fentanüüliplaastreid 130 patsiendil, kes said valu sündroomi korral päevas 280–360 mg kodeiini ja vajasid tugevaid narkootilisi analgeetikume. Ravimi algannus oli 25 μg / h, kolmandal päeval said patsiendid keskmiselt 45,9 μg / h, 56. päeval - 87,4 μg / h. Valusündroomi intensiivsus vähenes kolmandaks ravipäevaks 5,96-lt 0,83-le. Ainult 9 patsiendil tuli ravi katkestada ebapiisava valuvaigistava toime või kõrvaltoimete tõttu..

Transdermaalse fentanüüli kõige sagedasemad kõrvaltoimed on kõhukinnisus (mida esineb harvemini kui suukaudse morfiini kasutamisel), iiveldus ja oksendamine; kõige tõsisem - hüpoventilatsioon - esineb umbes 2% juhtudest (Muijsers R.B. et al., 2001).

Tabelis 1 on näidatud ravimid, mida kasutatakse valu raviks ravimatu vähiga patsientidel..

Paraku on onkoloogilist haigust komplitseeriv valu keeruline kliiniline ülesanne ja selle kõrvaldamine ei sobi alati WHO välja töötatud skeemi raamistikku valusündroomiga patsientide raviks. Kui ravi on ebapiisav piisava valu leevendamiseks, on võimalik muuta narkootilist analgeetikumi (efektiivne 50–70% patsientidest), viia patsient analgeetikumide parenteraalsele manustamisviisile (efektiivne 70–95% patsientidest), vajadusel on pikaajaline subkutaanne morfiini infusioon võimalik (Enting RH et al., 2001).

1. Sisenev RH, van der Rijt CC, Wilms EB, Lieverse PJ, de Wit R, Smitt PA. [Valu ravi vähi korral süsteemselt manustatud opioididega]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001, 19; 145 (20): 950–4.

2. Goldstein FJ. Opioidravi täiendused. J Am Osteopaat Assoc. 2002, 102 (9 varustus 3): S15–21.

3. Kornick CA, Santiago-Palma J, Khojainova N, Primavera LH, Payne R, Manfredi PL. Ohutu ja tõhus meetod vähihaigete teisendamiseks intravenoosselt

transdermaalne fentanüül. Vähk. 2001, 15; 92 (12): 3056-61.

4. Kuraishi Y. [morfiini mõju vähivalule ning kasvaja kasvule ja metastaasidele]. Nippon Rinsho. 2001, 59 (9): 1669–74.

5. Ladner E, Plattner R, Friesenecker B, Berger J, Javorsky F. [Mitteopioidsed analgeetikumid - asendatavad vähivalu ravis?] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000, 35 (11): 677–84.

6. Mercadante S, Portenoy RK. Opioidid halvasti reageerivad vähivalud. 3. osa. Opioidide reageerimisvõime parandamise kliinilised strateegiad. J Valusümptomite haldamine. 2001, 21 (4): 338–54.

7. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermaalne fentanüül: selle farmakoloogiliste omaduste ja terapeutilise efektiivsuse ajakohastatud ülevaade kroonilise vähivalu kontrolli all hoidmisel. Narkootikumid. 2001, 61 (15): 2289-307.

8. Mystakidou K, Befon S, Kouskouni E, Gerolymatos K, Georgaki S, Tsilika E. Vlahos L. Kodeiinist transdermaalse fentanüülini vähivalu kontrollimiseks: ohutus ja

efektiivsuse kliiniline uuring. Vähivastane Res. 2001, 21 (3C): 2225-30.

9. Kasvajavalud - WHO järkjärguline skeem. Pharmedicum. –1995, 1. kd: 9–11.

Anesteesia ja analgeesia onkoloogias: mis põhjustas valiku

Küsimus, mis on selle ülevaate pealkiri, võib esmapilgul tunduda kummaline. Igasuguse kirurgilise sekkumise anesteetilise ravi adekvaatsuse kriteeriumid on juba ammu määratletud: efektiivsus, ohutus, komplikatsioonide esinemissageduse vähenemine varases operatsioonijärgses perioodis.

Anestesioloog-elustaja arsenalis on tänapäeval võimsad üldanesteetikumid, tõhusad opioidsed ja mitteopioidsed analgeetikumid, mitmesugused võimalused piirkondlikuks anesteesiaks ja analgeesiaks. Kas anesteesia ja analgeesia läbiviimisel onkoloogiliste operatsioonide ajal on mingeid põhimõttelisi erinevusi muude sekkumiste pakkumisest ja kui on, siis millised need on??

Siiani pole kahtlust, et kirurgilise ravi pikaajalisi tulemusi onkoloogias (ja see jääb peamiseks ja radikaalseks meetodiks) märkimisväärsel protsendil juhtudest ei saa tunnistada rahuldavaks, kuna pahaloomuliste kasvajate kordumise sagedus on kõrge. Kasvaja metastaas on surma põhjuseks 90% juhtudest.

Kliinilised uuringud on näidanud, et operatsioon ise on metastaaside riskifaktor. See on võimeline stimuleerima juba olemasolevate mikrometastaaside kasvu ja soodustama uute moodustumist.

Mõte kirurgilise sekkumise kui sellise negatiivsest mõjust vähi kordumise tõenäosusele ja kaugete metastaaside esinemisele ei ole uus ja on eksisteerinud rohkem kui kaks aastatuhandet. Isegi Vana-Rooma filosoof ja arst Cornelius Celsus, kaheksaköitelise traktaadi "Meditsiin" autor, uskusid, et kirurgiline ravi on näidustatud ainult vähi varajases staadiumis ning tulevikus võib see aidata haiguse progresseerumisel. Kuulus Prantsuse anatoom ja kirurg Alfred Velpeau (1795-1867) märkis korduvalt, et kirurgiline sekkumine stimuleerib kasvaja kasvu. Millised on selle negatiivse mõju mehhanismid?

Praegu on peamine roll looduslike tapjarakkude (NKK) aktiivsuse perioperatiivsel pärssimisel. NCC-de roll on eriti oluline, kuna neil on võime vähirakke ära tunda ja hävitada, takistades nende levikut. On tõestatud, et NCC vähene aktiivsus perioperatiivsel perioodil on seotud vähi kordumise sageduse suurenemise ja suremuse suurenemisega..

Arvesse võetakse nelja riskitegurit:

1. Kasvajate manipuleerimine operatsiooni ajal viib vähirakkude sisenemiseni süsteemsesse vereringesse. Polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) abil, mis suudab tuvastada veres vähirakke, leiti, et nende arv pärast operatsiooni suureneb oluliselt.

1. Primaarse tuumori olemasolu on iseenesest kasvaja järgnevat angiogeneesi pärssiv tegur. Primaarse kasvaja eemaldamine eemaldab selle kaitsemehhanismi.

1. Kasvufaktorite (endoteeli kasvufaktor, transformeeriv beeta-kasvufaktor jne) lokaalne ja süsteemne vabanemine operatsiooni ajal soodustab kasvaja nii lokaalset kui ka kaugemat kasvu. Lisaks langeb ülekantud kirurgilise sekkumise taustal antiangiogeensete tegurite, näiteks angiostatiini ja endostatiini tase..

1. Perioperatiivne immunosupressioon, mis mõjutab peamiselt immuunsuse rakulist sidet. Stressireaktsiooni neuroendokriinsed ja põletikulised komponendid, samuti paljude anesteesia ja postoperatiivse analgeesia jaoks kasutatavate ravimite negatiivne mõju, mängivad siin negatiivset rolli..

Isegi onkoloogia kõige arenenum kirurgiline tehnika ei takista vähirakkude sisenemist lümfisüsteemi ja vereringesse. Märkimisväärsel protsendil patsientidest on juba operatsiooni ajal mikrometaastaasid. Vähi kordumise tõenäosus sõltub tasakaalust antimetastaatilise immuunaktiivsuse ja kasvajarakkude proliferatiivse võime vahel, samuti tuumori angiogeneesi intensiivsusest..

Rääkides vähi metastaaside tõenäosusest pärast primaarse kasvaja eemaldamist, toovad paljud autorid analoogia kirurgilise haava nakatumise riskiga. Kirurgilise sekkumise ajal puutub iga haav enam-vähem kokku bakteriaalse saastatusega. Kas saastumine toob kaasa kliiniliselt olulise infektsiooni, sõltub patsiendi immuunsuse seisundist.

On piisavalt tugevaid põhjusi väita, et nakkuse tõenäosuse määrav „kriitiline periood” piirdub operatsioonisisesel etapil ja varajase postoperatiivse perioodi mitme tunniga. Selle perioodi jooksul võetud erinevad meetmed (antibiootikumide profülaktika, normotermia säilitamine, hapnikravi) moduleerivad nakkusohtu.

Samamoodi sõltub progresseerumise tõenäosus vähirakkude olemasolust veres metastaaside moodustumiseni suuresti keha immuunsuse kaitseseisundist hetkel. On tõestatud, et tsirkuleerivate vähirakkude esinemine veres esimese 24 tunni jooksul pärast käärsoolekasvajate operatsiooni on prognoosiliselt ebasoodne tegur taastekke riski ja patsiendi ellujäämise suhtes..

Sellega seoses tuleks varajast operatsioonijärgset perioodi pidada "terapeutiliseks aknaks" ringlevate kasvajarakkude ja mikrometastaaside likvideerimiseks..

Varajane postoperatiivne periood on võimalike metastaaside suhtes kõige haavatavam. Haavatavus seisneb selles perioodis kõige vähem väljendunud rakulise immuunsuse, vähivastase kaitse esimese liini pärssimises. Immuunsüsteemi depressioon areneb juba operatsiooni ajal ja kestab mitu päeva, selle raskusaste on proportsionaalne kirurgilise vigastuse astmega.

Seega on laparoskoopia vähem immunosupressiivne kui laparotoomia. Kolorektaalvähi laparoskoopiline operatsioon on seotud patsiendi parema ellujäämisega võrreldes avatud operatsiooniga.

Nagu teate, kaasnevad kõik kirurgilised sekkumised (eriti ulatuslikud onkoloogilised) kirurgilise stressivastuse ilming, sealhulgas endokriinsed-metaboolsed ja põletikulised (immuunsed) komponendid. Stressivastuse tekkimisega kaasneb suurenenud vahendajate produktsioon, millel on nii otsene kui kaudne mõju kasvaja kasvule. Stressivastuse positiivne roll tähendab reparatiivsete protsesside kulgu kiirendamist. Stressireaktsioonimehhanismide liigsel aktiveerimisel on aga kehale negatiivsed tagajärjed..

Endokriinse-metaboolse komponendi roll

Veel XX sajandi alguses. fagotsütoosi aktiivsus vähenes kopsutuberkuloosi põdevatel õpilastel, eksamiga seotud stressiga. See oli esimene stressimõju demonstreerimine immuunsüsteemile..

Arvatakse, et vähi progresseerumise eest vastutavad stressi biomarkerite, peamiselt adrenaliini ja norepinefriini, perioperatiivsed suurenemised. Arvatakse, et see on tingitud koostoimest vähirakkude β1- ja β2-adrenergiliste retseptoritega.

Katehhoolamiinid on võimelised suurendama vähirakkude invasiivset potentsiaali tänu maatriksi metalloproteinaaside β-adrenergilisele aktiveerimisele. Katehhoolamiinid mängivad ka rolli vaskulaarse endoteeli kasvufaktori tootmise suurendamisel ja mõjutavad erinevat tüüpi vähirakkude rännet. Mõju katehhoolamiinide migratsioonile ja angiogeneesile tuleneb jällegi β1 ja β2 retseptorite stimulatsioonist.

Süsteemse põletikulise reaktsiooni olulisus

Immuunsuse rakulise sideme pärssimine pärast ulatuslikke sekkumisi püsib mitu päeva. Sellisel juhul jääb immuunsuse humoraalne seos praktiliselt puutumatuks. Rakulises immuunsuses positiivset rolli mängivate tsütokiinide, eriti IL-2, interferoon-y, tootmine on märkimisväärselt vähenenud. Tsirkuleeriva NCC, tsütotoksiliste T-lümfotsüütide, T-abistajarakkude arv väheneb. Immunosupressiooni tipp saabub 3. päeval pärast operatsiooni.

Tsütokiinid, kemokiinid, prostaglandiinid ja tsüklooksügenaasid soodustavad vähi progresseerumist läbi immunosupressiooni, resistentsuse moodustumise apoptoosile ja angiogeneesi aktiveerimise. Kroonilise põletiku negatiivse rolli kohta kantserogeneesiga on kogutud märkimisväärne hulk tõendeid, samal ajal ei ole operatsioonisisesel ja postoperatiivsel perioodil kaasneva ägeda põletikulise reaktsiooni roll täiesti selge..

Sellegipoolest arvatakse, et tsütokiinide IL-6 ja IL-8, prostaglandiin E2 taseme tõus koos põletikuvastase IL-2 tootmise vähenemisega aitab sel perioodil kaasa tsütotoksilise aktiivsuse sügavale pärssimisele..

Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi roll

Valu kui hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise telje võimas stimulaator on immunosupressiooni oluline tegur. See asjaolu rõhutab operatsioonijärgse valu leevendamise piisavuse erilist tähtsust onkoloogias. Äge valu pärsib NCC aktiivsust.

Katsetingimustes on näidatud, et äge valu aitab kaasa vähi progresseerumisele. Piisav operatsioonijärgne valu leevendamine nõrgestab vähivastaste kaitsemehhanismide operatsioonijärgset pärssimist, sealhulgas NCC aktiivsuse vähenemist.

Anesteetikumid ja analgeetikumid, mis mõjutavad kahjulikult perioperatiivset immuunsuse seisundit

Intravenoossed anesteetikumid

Intravenoossete anesteetikumide toimet uuriti katsetes loomadega, kellele implanteeriti kasvajarakud ja seejärel puututi kokku erinevate ravimite toimega.

Ketamiin ja tiopentaal suurendasid lahkamisel loomade kopsudest leitud kasvajarakkude arvu vastavalt 5,5 ja 2 korda. Ketamiin ja tiopentaal vähendasid oluliselt NCC kogust 1 ml tsirkuleerivas veres ja surusid oluliselt nende aktiivsust. Arvatakse, et ketamiini koostoime α- ja β-adrenergiliste retseptoritega on NCC aktiivsuse supressiooni ja järgneva metastaaside moodustumise üks põhjusi. Tiopentaalse indutseeritud immunosupressiooni mehhanismid jäävad arutelu objektiks.

Midasolaami kohta on piiratud teave. On teada, et see vähendab IL-8 plasmakontsentratsiooni (mis eristab seda propofoolist ebasoodsalt). See soodustab immunosupressiooni, kuna IL-8 on kemotaksist ja neutrofiilide adhesiooni aktiveeriv tegur, mis on kirurgilise agressiooni normaalse immuunvastuse olulised komponendid..

Sissehingatavad anesteetikumid

Dilämmastikoksiid pärsib neutrofiilide kemotaksist ja pärsib mononukleaarsete rakkude tootmist. Katses kiirendas kokkupuude dilämmastikoksiidiga metastaaside arengut kopsudes ja maksas, pealegi oli dilämmastikoksiid kõigi uuritud anesteetikumide seas kõige võimsam maksa metastaaside tekke stimulaator..

Katse näitas ka isofluraani ja halotaani võimet takistada NCC tsütotoksilise toime stimuleerimist interferooni abil. Sevofluraan vähendas in vitro oluliselt tsütokiinide (IL-1β, TNF-a) vabanemist NCC ja NCC-taoliste rakkude poolt.

Kliinilisi andmeid on keerulisem tõlgendada, kuna perioperatiivsel perioodil on erinevate ravimite kompleksne toime kehale. On teada suure retrospektiivse uuringu tulemused, mis näitasid, et primaarse melanoomi operatsiooni ajal on üldanesteesia seotud elulemuse vähenemisega võrreldes piirkondliku anesteesiaga.

On näidatud, et üldine sissehingatav anesteesia "puhtal kujul" vähendab tsirkuleeriva NCC arvu ortopeediliste operatsioonide ajal. Lisaks on neutrofiilide, makrofaagide, T-rakkude funktsioon pärsitud.

Opioidanalgeetikumid

Operatsioonijärgse valu leevendamise kuldstandardiks peetakse endiselt opioidanalgeetikume, eriti pärast suuri onkoloogilisi operatsioone. Samal ajal on nii eksperimentaalsetes kui ka kliinilistes uuringutes kindlaks tehtud, et need (eriti morfiin) pärsivad peamiselt immuunsuse rakulist sidet.

Siinkohal on siiski vaja mainida operatsiooni tõttu suurenenud endogeensete opiaatide tootmise negatiivset rolli. Endogeensed opiaadid koos eksogeensete opiaatidega mängivad olulist rolli vähi progresseerumises ja metastaaside tekkimise tõenäosuses..

Kirurgiline stressireaktsioon on seotud endorfiinide ja enkefaliini suurema vabanemisega.Plasma β-endorfiini kontsentratsiooni ja melanoomi kasvu vahel on tõestatud otsene seos. Endomorfiinid-1 ja -2 on võimelised stimuleerima angiogeneesi, endoteelirakkude proliferatsiooni, nende migratsiooni ja adhesiooni. Naltreksoon pärsib neid toimeid.

On mõningaid tõendeid selle kohta, et μ-opiaadi retseptori aktiivsuse määr mõjutab otseselt vähi progresseerumist. Esiteks suureneb kasvajakoeproovides nende retseptorite arv viis korda. Teiseks ei vii vähirakkude implanteerimine inaktiveeritud μ-opiaadi retseptoritega katseloomadele kasvaja moodustumiseni. Seega saavad μ-opiaadi retseptorid ise kasvaja kasvu reguleerida ka eksogeense opiaatide tarbimise puudumisel..

Metüülnaltreksooni võib kasutada kaugelearenenud vähiga patsientidel opiaatide abiainena. See ei ületa vere-aju barjääri, mis tähendab, et opioidanalgeetikumide keskne valuvaigistav toime püsib.

Opioidid mõjutavad negatiivselt NCC aktiivsust, immunostimuleerivate tsütokiinide tootmist, fagotsüütide aktiivsust ja antikehade tootmist. Morfiin pärsib doosist sõltuvas režiimis katses NCC tsütotoksilist toimet. Morfiin pärsib põletikueelsete tsütokiinide tootmist monotsüütide poolt ja pärsib IL-2 transkriptsiooni aktiveeritud T-lümfotsüütides. Leiti, et morfiin on muu hulgas kasvaja angiogeneesi stimulaator ja soodustab rinnavähi progresseerumist.

Arvamus fentanüüli negatiivsete mõjude kohta pole nii selge. Üks uuring on näidanud fentanüüli võimet aktiveerida kantserogeneesi, ehkki muud uuringud ei ole kinnitanud sünteetiliste opiaatide immunosupressiivset toimet..

Kliinikus on uuritud ka opioidanalgeetikumide mõju immuunseisundile. Selle uuringu ühe rühma patsiendid said fentanüüli suurtes annustes (75-100 μg / kg) ja teine ​​- fentanüüli väikestes annustes (kuni 6 μg / kg), 24 tundi pärast operatsiooni mõlema rühma puhul oli NCC tsütotoksilise toime sarnane pärssimine (≈ 20%). Suures fentanüüli annuses rühmas oli supressioon pikem ja ületas kahte operatsioonijärgset päeva. Samal ajal kõrvaldati fentanüüli pärssiv toime täielikult rekombinantse IL-2 sisseviimisega.

Huvitav on märkida, et fentanüül ise suudab isegi NCC aktiivsust stimuleerida, samal ajal kui operatsiooni ajal pärsib see seda aktiivsust. Samamoodi ei avalda üldine sissehingatav anesteesia iseenesest negatiivset mõju NCC funktsioonile, kuid koos kirurgiaga põhjustab immunosupressiivset toimet..

Palliatiivses ravisüsteemis täheldati suuremat elulemust patsientidel, kes said opioidanalgeetikume intratekaalselt - 54%, võrreldes süsteemse opioidanalgeesiaga - 37%. See mõju on ilmselgelt tingitud ravimite annuste erinevusest nende näidatud kasutusviiside korral.

Α2-adrenergiliste retseptorite agonistid

Alates 1980ndatest. klonidiini, sedatiivsete omadustega antihüpertensiivset ravimit, kasutatakse mitmes riigis lokaalanesteetikumide adjuvandina mitmesugustes piirkondlikes anesteesiavõimalustes, et blokeerimist pikendada.

2006. aastal tuvastati a-adrenergilised retseptorid esmakordselt piimanäärme epiteelirakkudes. 2008. aastal avaldati aruanne rinnakasvaja kasvu olulise progresseerumise kohta hiirtel klonidiini mõju all. Selles uuringus põhjustas rinnakasvajarakkude inkubeerimine klonidiini (0,1 μ / kg / dl) ja deksmedetomidiini (0,05 mg / kg / dl) märkimisväärse proliferatsiooni. Samal ajal välistas α2-adrenoretseptori antagonisti johimbiini (0,5 mg / kg / dl) toime täielikult α2-adrenergiliste retseptorite agonistide stimuleeriva toime kasvaja kasvule. Klonidiin suurendab rakkude proliferatsiooni ja pärsib apoptoosi.

Anesteetikumid ja analgeetikumid, millel on positiivne mõju perioperatiivsele immuunseisundile

Intravenoossed anesteetikumid

Propofoolil on erinevalt tiopentaalist ja ketamiinist teatud immunoprotektiivne toime, mis realiseerub erineval viisil. Teatud määral isegi COX-2 aktiivsuse pärssimise ja järgneva PGE2 sünteesi vähenemise kaudu, samuti vähivastase immuunkaitse suurendamise kaudu üldiselt.

Kliiniliselt olulised propofooli kontsentratsioonid (3-8 μg / ml) vähendavad mitmete vähirakkude metastaatilist potentsiaali. Eksperimendis pärsiti propofooli pikaajaline infusioon osteosarkoomirakkude kopsu metastaase. Lisaks on propofool võimeline indutseerima apoptoosiprotsesse.

Patsientidel, kellele tehti propofooli ja remifentaniili anesteesia tingimustes avatud koletsüstektoomia, täheldati põletikuvastase tsütokiini IL-10 plasmakontsentratsiooni tõusu (võrreldes isofluraaniga sissehingatava anesteesiaga), millel on oluline roll koe paranemise mehhanismides ja millel on ka vähivastane toime.

Supratentoriaalsete kasvajate operatsioonides võimaldas propofoolanesteesia suuremal määral ületada stressivastuse negatiivset mõju immuunfunktsioonile, võrreldes isofluraanipõhise anesteesiaga.

Ülaltoodud faktide põhjal on arvamus onkoloogiliste operatsioonide anesteetiliseks toetamiseks propofoolil põhineva kogu intravenoosse anesteesia eelistatava kasutamise kohta..

Kohalikud anesteetikumid

Lidokaiin in vitro kliiniliselt olulistes kontsentratsioonides pärsib epidermise kasvufaktori retseptoreid otseselt, pärssides seega vähirakkude paljunemist. Lisaks vähendab see vähirakkude invasiivset võimekust.

Ropivakaiin pärsib vähirakkude kasvu in vitro. On ka teisi uuringuid, mis näitavad kohalike anesteetikumide võimet avaldada vähirakkudele antiproliferatiivset või tsütotoksilist toimet..

Opioidanalgeetikumid

Tramadool, millel on lisaks opioidretseptoritele toimimisele serotonergiline ja noradrenergiline toime, erinevalt morfiinist ja fentanüülist, stimuleerib NCC aktiivsust nii katses kui ka kliinikus. Lisaks hoiab see ära operatsioonist tingitud kasvaja metastaase (eksperimentaalsed andmed) ja takistab ka NCC aktiivsuse indutseeritud supressiooni.

Kliiniliselt on morfiini ja tramadooli vahel näidatud erinevust kartsinoomi hüsterektoomiaga patsientidel. Kohe pärast operatsiooni said ühe rühma patsiendid 10 mg morfiini, teine ​​- 100 mg tramadooli. T-lümfotsüütide proliferatsioon pärsiti mõlemas rühmas, kuid see efekt püsis ainult morfiinirühmas. Tramadooli rühm märkis ka NCC aktivatsiooni.

MSPVA-d ja selektiivsed COX-2 inhibiitorid

On teada, et kasvajarakud sekreteerivad prostaglandiine; eeldatakse, et see on üks tegureid, mis takistavad vähivastase immuunsuse loomulike mehhanismide realiseerumist. Eksperimentaalne uuring on näidanud mitteselektiivse NSAID-i indometatsiini toimet operatsioonist põhjustatud metastaaside esinemissageduse vähendamisel..

Katsemudelis näidati, et morfiini pikaajalise manustamisega kaasneb vähirakkude väljendunud COX-2 ekspressioon, suurenenud prostaglandiinide produktsioon, suurenenud valu intensiivsus, kasvaja angiogeneesi aktiveerimine, kasvaja kasvu progresseerumine, metastaasid ja suurenenud suremus. Katse tõestas selektiivsete COX-2 inhibiitorite kasvajavastaseid ja antiangiogeenseid omadusi.

Eelkõige vältis selektiivse COX-2 inhibiitori tselekoksiibi manustamine suuresti kõiki ülalnimetatud morfiini soovimatuid mõjusid ja suurendas katseloomade elulemust..

Nende andmete põhjal tehti ettepanek, et vähihaigete valu leevendamiseks on soovitatav välja kirjutada COX-2 inhibiitorid koos opioidanalgeetikumidega, et tasandada nende negatiivset mõju immuunfunktsioonile..

COX-2 inhibiitorite võime aeglustada kasvaja progresseerumist ja vähendada metastaaside riski katseloomadel on näidatud opiaatide puudumisel. Arvatakse, et toime on keeruline ja hõlmab apoptoosi esilekutsumist, angiogeensete tegurite taseme langust ja kasvaja mikrovaskularisatsiooni vähenemist..

Selle teooria kohta pole palju kliinilisi tõendeid. On teada, et rinnakasvajarakke iseloomustab COX-2 liigne produktsioon. Kliiniline uuring on näidanud, et selektiivseid COX-2 inhibiitoreid kasutavatel naistel on rinnavähi risk väiksem.

Tselekoksiibi kasutamine kolorektaalse vähi ennetamiseks kõrge riskiga patsientidel (perekondlik adenomatoosne polüpoos), mille on heaks kiitnud USA Toiduravimite Amet (FDA).

Β-adrenergiliste retseptorite blokaatorid

Eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et β-adrenergiline aktivatsioon stimuleerib kasvaja kasvu ja β-blokaatorite määramine välistab selle efekti. P-adrenoblokaatorite ja COX-2 inhibiitorite kombinatsioon suurendab katseloomadel immuunsuse vähenemist ja vähendab metastaaside riski pärast operatsiooni.

Piirkondliku anesteesia ja analgeesia tähtsus

Praegu peetakse piirkondlikku anesteesiat / analgeesiat vajalikuks anesteesia komponendiks ja valitud meetodiks operatsioonijärgse anesteesia jaoks onkoloogilistes operatsioonides, sealhulgas Venemaa kliinikutes..

Piirkondlik anesteesia / analgeesia moduleerib kirurgilist stressivastust, blokeerides kahjustatud kudedest aferentsete stiimulite voolu, st takistades nende jõudmist seljaaju ja supraspinaalsesse struktuuri. Vähi kordumise vastase piirkondliku analgeesia kaitsva toime peamine põhjendus on selle võime vähendada kasvaja kasvu stimuleerivate ainete perioperatiivset vabanemist..

Piirkondlik analgeesia vähendab endogeensete opiaatide vabanemist. Sümpaatilise aktiivsuse moduleerimine epiduraalse blokaadi abil mängib olulist rolli lümfotsüütide jaotuse ja NCC aktiivsuse reguleerimisel.

Kombineeritud anesteesiat (üldine + piirkondlik) iseloomustab inhaleeritavate anesteetikumide ja opioidanalgeetikumide annuse vähendamine, mis vähendab immunosupressiooni ja on eriti väärtuslik onkoloogilises kirurgias.

On teada kahe suure retrospektiivse analüüsi tulemused piirkondliku anesteesia / analgeesia mõjust onkoloogiliste sekkumiste pikaajalistele tulemustele. Üks neist näitas vähi taastekke vähenemist 57% võrra patsientidel, kes said epiduraalanalgeesiat pärast avatud radikaalset prostatektoomiat, võrreldes patsientidega, kes said süsteemselt opioidanalgeetikume. Selle uuringu jälgimisperiood oli vahemikus 2,8 kuni 12,8 aastat.

Ühes teises töös leiti 4-kordne retsidiivide sageduse vähenemine patsientidel, keda opereeriti esmase rinnavähi korral kombineeritud anesteesia tingimustes (üldanesteesia + paravertebraalne blokaad koos selle pikenemisega postoperatiivse perioodi vältel), võrreldes patsientidega, keda opereeriti puhas "üldanesteesia ja operatsioonijärgne analgeesia viidi läbi morfiini süsteemse manustamisega. Keskmine jälgimisperiood oli 32 kuud.

Teises uuringus näidati, et rinnavähi operatsioonide ajal põhjustab üldanesteesia ja propaverooli kombinatsioon koos paravertebraalse blokaadiga, mis pikeneb operatsioonijärgseks perioodiks, kantserogeensete tsütokiinide (IL-1R), samuti maatriksi metalloproteinaaside MMP-3 ja MMP- üheksa.

Neid proteaase peetakse nüüd kasvajarakkude diferentseerumist, proliferatsiooni ja ellujäämist mõjutavate neoplastiliste protsesside põhiregulaatoriteks, lisaks on neil oluline roll kasvaja mikrovaskularisatsiooni protsessis..

Samal ajal kasvas selle anesteesiatehnika taustal antikantserogeense interleukiin-10 plasmasisaldus võrreldes patsientidega, keda opereeriti sevofluraaniga üldanesteesias..

Üks hiljutistest uuringutest anesteesia mõjust korduvate pahaloomuliste kasvajate riskile viidi läbi patsientidel, kellele tehti eesnäärmevähi radikaalne radikaalne eemaldamine. Biokeemilised markerid, mis näitavad kasvaja kordumist (eesnäärmespetsiifiline antigeen), tuvastati 49 patsiendist 11-l, keda opereeriti kombineeritud anesteesia (üldine + epiduraalne) ja 17-l 50-st "puhta" üldanesteesia all. Samal ajal ei olnud 4,5-aastase jälgimise jooksul rühmade vahel elulemuse osas erinevusi. Selle põhjuseks võib olla uuringusse kaasatud patsientide väike arv..

Retrospektiivne uuring, mis hõlmas 655 patsienti kahest Rootsi kliinikust, näitas pärasoolevähi opereeritud ja varases postoperatiivses perioodis pikenenud EA saanud patsientide suremuse olulist langust 1–5 aasta jooksul pärast operatsiooni, võrreldes nendega, kes said CPA-d morfiiniga ( Vastavalt 25% ja 34%). Käärsoolevähi opereeritud patsientidel sellist sõltuvust siiski ei leitud..

On mitmeid uuringuid, milles on hinnatud analgeesia mõju pärasoolevähiga patsientide ellujäämisele. Ja need tulemused on heterogeensed. Randomiseeritud kontrollitud uuring, mis hõlmas 177 patsienti, kellele tehti jämesoole resektsioon, näitas pikaajaliste tulemuste paranemist patsientidel, keda opereeriti kombineeritud anesteesia (üldine + epiduraalne) korral ja kellel ei olnud algul metastaase. Rühmas, kelle patsiente opereeriti ainult üldanesteesia all, oli surmaoht järgmise 1,5 aasta jooksul pärast operatsiooni 4,65 korda suurem.

Teises uuringus ei avaldanud EA olulist mõju pärasoolevähi kordumise määrale (13% EA rühmas ja 16% võrdlusrühmas), ehkki üle 64-aastastel patsientidel oli kindel positiivne trend. Võib-olla on see tingitud vähem agressiivsete vähivormide levimusest vanematel patsientidel..

Seega võib piirkondliku anesteesia mõju kordumise sagedusele sõltuda pahaloomulise kasvaja tüübist (selle agressiivsuse määrast), patsientide vanusest ja kasvaja asukohast (käärsool, pärasool). Eakatel ja seniilsetel patsientidel võib EA positiivne mõju olla rohkem väljendunud, mis võib olla tingitud haiguse enda vähem agressiivsest kulust..

Praeguseks pole prospektiivsete kliiniliste uuringute andmeid, mis hindaksid piirkondliku anesteesia / analgeesia mõju onkoloogiliste operatsioonide pikaajalistele tulemustele..

Piirkondliku anesteesia positiivset mõju on veenvalt demonstreeritud mitmetes eksperimentaalsetes uuringutes. Ühes põhiuuringus näidati, et nii sevofluraaniga anesteesia kui ka laparotoomia pärsivad mononukleaarsete rakkude (T-abistajad) vähivastast funktsiooni, samal ajal kui spinaalanesteesia lisamine komponendina vähendab seda negatiivset mõju märkimisväärselt. Samas uuringus täheldati Sevoflurane + SA rühmas maksametastaaside esinemissagedust võrreldes puhta Sevoflurane rühmaga oluliselt vähem..

Teises eksperimentaalses uuringus viis üldanesteesia halotaaniga laparotoomia ajal maksa metastaaside esinemissageduse 17-kordse suurenemiseni (kõik see toimus NCC tsütotoksilise aktiivsuse olulise vähenemise taustal). CA lisamine üldanesteesiale halotaaniga vähendas seda näitajat 70%..

Ülaltoodut kokku võttes võime järeldada, et piirkondliku anesteesia võimet parandada onkoloogiliste kirurgiliste sekkumiste pikaajalisi tulemusi seletatakse järgmiste teguritega:

• piirkondlik anesteesia nõrgendab kirurgilise sekkumise enda immunosupressiivset toimet;
• piirkondlik anesteesia ja analgeesia (eriti neuraksiaalne) pärsib neuroendokriinset stressivastust;
• kombineeritud anesteesia komponendina kasutamisel vähendab piirkondlik anesteesia immunosupressiivse toimega inhaleeritavate anesteetikumide vajalikke annuseid;
• operatsioonijärgne piirkondlik analgeesia vähendab vajadust immunosupressiivsete opioidanalgeetikumide järele.

Praegu on alustatud mitmeid prospektiivseid randomiseeritud uuringuid piirkondliku anesteesia / analgeesia mõjust pahaloomuliste kasvajate taastekke kiirusele. Võttes arvesse pikaajaliste tulemuste vaatlemise kestust, on lähimad andmed võimalik saada mitte varem kui 5 aasta pärast..

Vereülekande mõju

Perioperatiivne vereülekanne on seotud vähi kordumise suurema riskiga. Allogeensel verel on immunosupressiivne toime (nn "vereülekandega seotud immunomodulatsioon"). Laboratoorselt on tõestatud NCC ja T-abistajarakkude arvu vähenemine, samuti tsütokiinide, eriti IL-2 ja interferooni-y tootmise vähenemine.

Ühes uuringus jagati maovähi tõttu opereeritud patsiendid kahte rühma, millest üks oli vereülekanne allogeense ja teine ​​autoloogse verega. Mõlemas rühmas vähenes varajases postoperatiivses perioodis interferooni-y produktsioon, T-abistajarakkude arv, samuti T-abistajate / T-tapjate suhe, mis oli allogeense vereülekande taustal rohkem väljendunud. Autoloogset verd saanud rühmas normaliseerusid 5 päeva pärast operatsiooni ülaltoodud näitajad normaalseks, samas kui allogeense vere rühmas püsis immunosupressioon..

Alates 1973. aastast, kui pakuti välja vereülekandest põhjustatud immunomodulatsiooni kontseptsioon, on olnud arvamus metastaaside riski suurenemise kohta patsientidel, kes said perioperatiivsel perioodil verekomponente. Metaanalüüs on näidanud, et see otsus kehtib eriti jämesoolevähiga patsientide kohta..

Hüpotermia

Perioperatiivne hüpotermia on seotud suurenenud haavainfektsiooni riskiga. Normotermia säilitamine on haavainfektsiooni ennetamisel efektiivsem kui antibiootikumide profülaktika. Üldanesteesia koos hüpotermiaga aitab kaasa immuunsuse rakulise komponendi, eriti NCC aktiivsuse pärssimisele, suurendades katses vähi ägenemiste sagedust..

Kõhuõõne organite operatsiooniga patsientidel suurendas kehatemperatuuri intraoperatiivne langus 35,5 ° C-ni kirurgilise sekkumise immunosupressiivset toimet. Hüpotermia stimuleerib glükokortikoidi ja sümpaatilisi reaktsioone, võib-olla see fakt määrab immunosupressiooni.

Järeldus

Kirurgiliste sekkumistega onkoloogias kaasneb märkimisväärne arv vähi retsidiive. Riskifaktoriteks on nii operatsioon ise kui ka anesteesia ja postoperatiivse analgeesia jaoks kasutatavate ravimite valik. Nende negatiivse mõju aluseks on immunosupressioon, peamiselt immuunsuse rakulise sideme pärssimine.

Hoolimata asjaolust, et enamus selle valdkonna uuringuid on oma olemuselt eksperimentaalsed, võib teha teatud järeldusi kõigi sissehingatavate anesteetikumide, barbituraatide, ketamiini, osaliselt bensodiasepiinide ja fentanüüli negatiivsete mõjude kohta. Operatsioonijärgse valu leevendamiseks kasutatavatest ravimitest suurendab vähi kordumise riski morfiin (tõenäoliselt promedool), klonidiin.

Positiivset rolli mängivad propofool, piirkondlik anesteesia ja analgeesia koos lokaalanesteetikumidega, tramadool, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, selektiivsed COX-2 inhibiitorid (immunokonservatiivne ja mõnikord immunostimuleeriv toime). Lisaks on vaja ennekõike kliinilisi uuringuid.